杨桂林 许日昊 王天策 朱志成 柳克祥

(吉林大学白求恩第二医院心血管外科，吉林 长春 130041)

非瓣膜性心房颤动(NVAF)是指瓣膜性心脏病以外的各种原因引起的心房颤动。风湿性心脏瓣膜病曾是引发房颤的最常见的病因，但近年来非瓣膜性心房颤动日益增多，已逐渐成为年长者房颤的主要因素〔1〕。如何合理、有效地治疗非瓣膜性房颤，成为人们关注的重要课题。2007年4月至2010年4月期间，笔者为14例非瓣膜性房颤患者在实施心内直视手术的同时施行双极射频消融改良MazeⅢ手术，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 14例患者，其中男10例，女4例;年龄48～74〔平均(59.71±11.70)〕岁;心房颤动病史0.5～17年，平均(5.00±1.15)年;术前胸片心胸比0.53～0.75，平均(0.58±0.17);术前超声心动射血分数0.51～0.77，平均(0.54±0.09);左房内径 41～54 mm，平均(45.28±5.34)mm;术前心电图均为心房颤动。14例患者均合并心脏器质性病变，其中单纯房间隔缺损4例，房间隔缺损合并三尖瓣关闭不全7例，部分型心内膜垫缺损1例，左房黏液瘤1例，缺血性心脏病1例。

1.2 手术方法及射频消融路线 对于房间隔缺损及部分型心内膜垫缺损的病人，手术在体外循环下进行，行右房切口，常规行心内畸形矫治，经心外膜、右房切口及房缺进行射频消融。消融路线:(1)左房:切断马绍尔韧带，自四根肺静脉入左房处、左心耳根部、左房顶、肺静脉至左心耳、肺静脉至二尖瓣等线路消融，如心房过大，加做消融线，以保证未射频消融区域的直径在4 cm以下，心外结扎左心耳。(2)右房:右心耳做切口，右上肺静脉水平自房间沟向房室沟方向做切口，自右心耳向右心房切口中点方向、右心耳向三尖瓣方向、右房切口向上、下腔静脉方向及下腔静脉根部等线路消融。

对于合并左房黏液瘤的病人，行左右房双房切口，常规行黏液瘤切除，射频消融路线同房缺病人一致。对于仅合并缺血性心脏病的病人，手术于非体外循环下进行，常规不停跳搭桥，其消融路线是经心外膜以消融钳钳夹隔离肺静脉及左心耳。

2 结果

2.1 病死率和并发症发生率 全组病人无死亡。无Ⅲ度房室传导阻滞、心脏切口出血、钠水潴留等与双极射频消融系统改良MazeⅢ手术相关的并发症。无因窦房结功能异常而需安置永久起搏器者。

2.2 房颤转复率 住院期间监测患者术后当日、术后1 w及出院当日的心电图，出院后通过门诊及电话随访了解患者术后1、3、6、12 个月的心律情况，结果见表 1。

表1 14例术后患者心律情况

3 讨论

以往对于非瓣膜性心房颤动的患者，内科药物治疗为主要的治疗手段。但笔者认为，对于原发病为缺血性心脏病、先天性心脏病并需手术治疗的这部分病人，在施行心内直视手术的同期对房颤进行手术复律是必要的。首先，文献公认非瓣膜性心房颤动的发病率较高，且是脑栓塞发生的主要因素之一。60岁以上人群至少2%有非瓣膜性心房颤动，慢性非瓣膜性心房颤动者每年5% ～6%并发脑栓塞〔2〕。由此可见，非瓣膜性心房颤动对人们的健康危害极大。其次，虽然抗凝治疗被认为可以有效地降低栓塞的发生率，但有导致严重出血的危险，所以，复律并有效地维持窦性心律仍是对房颤患者的最佳方案。对于持续性房颤，单纯药物复律治疗复发率高达60%以上〔3，4〕;单纯导管射频消融术治疗，成功率为10% ～46%，并发症(肺静脉狭窄、心包填塞、脑栓塞)发生率10%左右〔5〕，效果难以令人满意。而MazeⅢ手术治疗房颤，转复率可达90%左右，较内科治疗明显提高。综合以上两点，笔者认为对于非瓣膜性心房颤动患者，如其原发病需手术治疗，则应该积极对房颤同期进行外科手术复律。

经典MazeⅢ手术操作复杂，且可能导致心脏后部出血等严重并发症，因而采用双极射频消融对传统MazeⅢ手术进行了改良，以射频产生的线性透壁病损代替传统MazeⅢ手术对心房的切开及缝合，简化手术，避免了心脏后部出血、术后水钠潴留等严重并发症。此外，针对心房较大及房壁较厚的患者，分别采取增加消融线及消融次数的方法，以达到“心房有效分割”及“消融线完全透壁”的效果。根据笔者的统计，本组病人转复率与经典MazeⅢ手术相似，且无1例发生与双极射频消融系统改良MazeⅢ手术相关的并发症，所以认为此种改良后的术式安全有效。

研究表明，房颤的异常电活动大多数来源于左心房和肺静脉。因此隔离肺静脉边缘及左心耳基底部，即可以使80%的病例终止房颤。这一理论为实施非体外循环下改良MazeⅢ手术提供了依据。传统MazeⅢ手术均在体外循环下进行，而冠状动脉搭桥手术现已大多可于非体外循环下施行，为避免体外循环对病人的损害，本文对于单纯缺血性心脏病合并房颤的1例病人，进一步简化了手术，改良MazeⅢ手术在非体外循环下完成，射频消融在心脏跳动下于心外膜进行，本例病人虽然仅对肺静脉及左心耳根部进行了射频消融，但术后始终维持窦性心律，效果令人满意，因本术式仅在1例病人施行，尚待更多病例以进一步评价。

因此，对于原发病需手术治疗的非瓣膜性心房颤动患者，在行心内直视手术时，同期对房颤进行外科手术复律是必要的，而双极射频消融改良MazeⅢ术是安全、有效的术式。

1 William MF，Joseph LB，Andreas L，et al.Precalence，age，distribution，and gender of patients with atrial fibrillation〔J〕.Arch Intern Med，1995;155:469.

2 郭玉璞.脑血管疾病〔M〕.北京:中国科学技术出版社，1993:152.

3 Fetsch T，Bauer P，Engberding R，et al.Prevention of atrial fibrillation after cardioversion:results of the PAFAC trial〔J〕.Eur Heart J，2004;25:1385-94.

4 Marcus GM，Sung RJ.Antiarrhythmic agents in facilitating electrical cardioversion of atrial fibrillation and promoting maintenance of sinus rhythm〔J〕.Cardiology，2001;95:1-8.

5 胡大一，马长生.心房颤动治疗的问题与前景〔J〕.中华心血管病杂志，2004;32(1):1-3.