李亦梅 郑 宏 陈 林 叶建荣 张 梅 俞 瑾 张 兰 陈丽丽

(新疆医科大学第一附属医院疼痛科，新疆 乌鲁木齐 830054)

新疆是冠心病高发区，但新疆与中国其他省市冠心病人群流行病学特征存在明显差异(包括不同的饮食、生活习惯、不同的体重指数标准、不同的并存疾病状况等)，有关维汉冠心病的危险因素和冠脉造影的差异性比较多有报道〔1～3〕。因此，麻醉前全面评估对减少维汉老年冠心病病人施行非心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。本研究旨在通过随机对照的临床试验探讨新疆维汉冠心病病人实施非心脏手术发生围术期不良事件的危险因素差异性，提出适合新疆维汉老年冠心病人施行非心脏手术的围术期评估参数，从而为进一步探讨新疆维汉冠心病病人实施非心脏手术的麻醉优化策略奠定基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究经新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准，对我院2008年7月至2009年12月224名维汉行非心脏手术的老年冠心病患者进行病例对照研究。纳入标准:①≥60岁的汉族和维吾尔族冠心病患者;②拟行中高危非心脏手术;③体能状态≥4代谢当量(METs)。排除标准:①低危手术:眼科手术(如白内障手术)、内镜手术(如消化内镜、腹腔镜活检等手术)、体表手术、乳腺手术、前列腺活检、宫颈活检、门诊手术、经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt);②体能状态 ＜4 METs;③急诊手术患者;④拟行心脏手术的患者;⑤合并先天性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、肺心病;⑥不能合作者(精神异常、意识障碍、智力障碍)。

1.2 分组及方法 按民族分为两组:汉族组和维吾尔族组。两组术中均常规监测五导联心电图(ECG)，血氧饱和度，并监测有创动脉血压和鼓膜温度。两组麻醉诱导时均采用咪达唑仑(力月西)注射液0.02～0.05 mg/kg，芬太尼1～2 μg/kg，维库溴胺(万可松)0.1～0.15 mg/kg。麻醉维持时给予异丙酚靶控输注，靶浓度为 1～4μg/ml;持续输注芬太尼1～3μg·kg－1·h－1，按需间断给予芬太尼5～10 μg单次注射和维库溴胺。手术结束前30 min停止输注芬太尼。手术结束后，将患者送入麻醉恢复室(PACU)或危重患者监护病房(ICU)。手术结束后在PACU或ICU、术后第1天、术后第2天采用12导联心电监护记录ECG的变化，并随访患者是否发生心绞痛加重或新发不稳定心绞痛、突发急性心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓及死亡等不良事件。

1.3 资料收集 ①患者一般情况:性别、年龄、文化程度、BMI、吸烟史、心功能分级、METs。②既往史:近半年心脏病史(心梗病史、心律失常病史)，脑血管意外病史(包括脑出血、脑梗死)，血管栓塞病史，冠心病手术史，肺部病史(包括慢阻肺、哮喘、肺栓塞)，肾功能不全病史(包括肾功能不全和肾衰)，糖尿病病史，高血压病史。③家族史:家族冠心病，家族糖尿病，家族高血压，家族脑血管意外病史。④手术情况:中高危手术，手术类型(胸部、腹部、头颈部、外周血管、骨科及其他)，手术时间，术中低血压、高血压、低氧血症，总入量，失液和失血情况，术中不良事件，二次手术，ICU监护时间。⑤胸片:异常包括心脏扩大、主动脉迂曲、肺间质性改变。⑥心电图:心律失常(包括重度房室传导阻滞、严重的室性心律失常、不可控的室上性心律失常、房颤)，左室肥大、左束支传导阻滞或ST-T异常，病理性Q波，T波异常。⑦结局:围术期不良事件如心源性死亡、血管性死亡、心肌梗死、非致命性心搏骤停、室上性心律失常、充血性心力衰竭。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料使用相对数统计描述，计量资料用x±s进行描述。计量资料单因素分析采用两独立样本t检验，计数资料单因素分析采用χ2检验;多因素分析采用Logistic回归法。

2 结果

2.1 研究对象的并发症及结局 共224人，其中:维族49人，汉族175人;男119，女105人。汉族和维族并发症及结局，术中:心动过速5例，2例;心动过缓3例，2例;频发室早10例，0例;房室传导阻滞4例，1例;房颤4例，0例;室上性心动过速1例，0例;严重高血压(SBP＞180 mmHg)79例，16例;严重低血压(SBP＜80 mmHg)25例，12例;术后1 w:严重高血压(SBP＞180 mmHg)47例，12例;严重低血压(SBP＜80 mmHg)1例，0例;心绞痛3例，1例;急性心梗2例，1例;房颤0例，0例;室上性心动过速0例，0例;非致命性心搏骤停1例，0例;充血性心衰2例，0例;死亡4例，1例;术后1个月:房颤1例，0例;心绞痛7例，1例;急性心肌梗死0例，0例;非致命性心搏骤停0例，0例;充血性心衰0例，0例;死亡0例，0例;

2.2 两组危险因素Logistic回归成组分析结果 见表1。

2.3 两组危险因素Cox回归匹配(维族∶汉族=1∶4)逐步回归法结果 见表2。

表1 两组危险因素Logistic回归成组分析结果

表2 两组危险因素Cox回归匹配(维族∶汉族=1∶4)逐步回归法结果

3 讨论

心血管疾病是新疆的多发病及常见病，冠心病、高血压、心律失常是新疆心血管临床的三大主要疾病群，冠心病发病率约11‰，高于全国平均水平3倍以上。研究表明老年冠心病患者在进行急诊和大中型手术时，极易诱发并加重各种心脏事件。围术期心脏事件是造成患者围术期死亡的主要原因〔4〕。不少学者推荐使用美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)对围术期心脏危险性评估的规则〔5〕，认为有利于麻醉管理、围术期处理和降低心脏事件发生率〔6，7〕。但应注意到ACC/AHA规则只是从回顾性分析多个试验数据和根据专家们的判断得到，不是前瞻性研究，且尚没有与其他指数的准确性做比较。而且新疆地区冠心病患者有其特点。有研究在对比维、汉两民族冠心病患者危险因素时发现，维、汉两民族冠心病患者在性别、年龄、糖尿病、高血压、家族史、高胆固醇(TC)、高甘油三酯(TG)、高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)比较无统计学意义，超重、肥胖、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低在维吾尔族冠心病患者中较普遍存在，并有以超重肥胖为基础的危险因素聚集〔3〕。新疆地区汉族人群近端冠状动脉血管直径小于同地区维吾尔族人群，但维吾尔族冠心病患者的受累血管多，病变程度重〔2，3〕。

Hollenberg等〔8〕对474例行择期非心脏手术的男性患者进行研究，总结出预测术后心肌缺血的5个因素:ECG示左室肥厚、高血压病史、糖尿病病史以及冠心病、心力衰竭患者术前应用地高辛，随着危险因素增多，术后心肌缺血的发生率也逐渐增加。合并心脏疾病或伴有高危因素的非心脏手术患者除了心脏本身病变外，手术创伤、全身麻醉、插管或拔管、低温、出血、贫血及禁食等引发的炎症、高凝状态、应激反应和低氧血症都可导致围术期心脏事件发生率升高〔9〕。手术种类和部位也影响冠心病病人围术期并发症。胸部和上腹部手术围术期心脏并发症为其他手术的2～3倍。大血管手术围术期心肌梗死，心衰和心脏死亡危险性更高，而眼科手术的围术期心肌梗死发生率接近零。麻醉和手术时间长短无疑也影响心脏并发症。

新疆冠心病病人发生围术期不良事件的危险因素与其他研究人群存在差异:本研究中新疆冠心病病人发生围术期不良事件的危险因素主要有年龄、家族高血压、中高危手术和近半年心脏病史，而在中高危手术中手术类型为腹部、胸部和头颈部手术其发生不良事件的危险性低于外周血管及骨科手术等，为保护性因素。维吾尔族冠心病病人发生围术期不良事件的危险因素主要有近半年心脏病史。汉族与其不同主要是:年龄、家族高血压及肾功不全，中危手术和手术类型为腹部、胸部和头颈部手术为保护性因素。这种差异可能与以下因素有关:①民族间不同的遗传特异性;②饮食、生活等方面的差异造成冠状动脉病变的特异性;③本研究对象为60岁以上的老龄患者，且所实施手术为中高危非心脏手术。其中原因有待于进一步研究。

1 贾文霄，张其镍，孙绪荣，等.新疆维吾尔族与汉族冠心病冠状动脉造影对照研究〔J〕.中华放射学杂志，1994;28(12):836-8.

2 马依彤，刘 宇，汤宝鹏，等.新疆维吾尔族与汉族冠状动脉造影对比分析〔J〕.中国介入心脏病学杂志，2001;9(4):211-2.

3 姚 娟，李国庆，雷建新，等.维吾尔族和汉族冠心病危险因素与冠状动脉病变对照分析〔J〕.心血管康复医学杂志，2008;17(1):24-7.

4 Mangano DT.Perioperative cardiac morbidity〔J〕.Anesthesiology，1990;72(1):153-84.

5 Eagle KA，Berger PB，Calkins H，et al.ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery-executive summary a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Committee to Update the 1996 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery〔J〕.Circulation，2002;105(10):1257-67.

6 Halliburton B，Bell D，Preston J.AANA Journal course:update for nurse anesthetists-part 4-preoperative cardiac evaluation〔J〕.AANA J，2004;72(5):365-71.

7 Almanaseer Y，Mukherjee D，Kline-Rogers EM，et al.Implementation of the ACC/AHA guidelines for preoperative cardiac risk assessment in a general medicine preoperative clinic:improving efficiency and preserving outcomes〔J〕.Cardiology，2005;103(3):24-9.

8 Hollenberg M，Mangano DT ，Browner WS，et al.Predictors of postoperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery〔J〕.JAMA，1992;268(2):205-9.

9 Devereaux PJ，Goldman L，Cook DJ，el al.Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery:a review of the events and methods to estimate and communicate risk〔J〕.CMAJ，2005;173(6):627-34.