邓 敏 顾 翔 陈 勇 张旭东 马 勇 周炳元 鲍正宇 陈 军 何胜虎

(扬州大学临床医学院心内科，江苏 扬州 225001)

老年左心室肥厚的疾病目前常见的有老年高血压性肥厚型心肌病(HHCME)、肥厚型心肌病(HCM)和高血压性心脏病(或高血压性左室肥厚，H-LVH)，这三种疾病临床多见、症状重叠、常常混淆。但左室肥厚是心血管事件包括死亡的独立预测因子〔1〕，其预后完全不同。众所周知，HCM恶性心律失常的发生率、猝死率高，而HHCME、H-LVH的预后良好，同时三者的发病机制、临床治疗及对药物治疗的反应也不尽相同，将其区别开来在临床上有其重要的意义。目前临床对三者的鉴别主要依据临床症状和超声检查。本研究从血浆脑钠肽(BNP)出发，结合组织多普勒超声检查，探讨BNP对心脏收缩功能正常的老年人群中HHCME、HCM、H-LVH这三种疾病的鉴别诊断价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2007年1月至2009年12月间在我院以及苏州大学附属第一医院门诊或住院诊断的老年HHCME患者29例，其中男18例(62%)、女11例(38%)，年龄60～80岁，平均(68.59±4.82)岁;老年HCM患者25例，其中男15例(60%)、女10例(40%)，年龄60～73岁，平均(66.64±4.19)岁;老年H-LVH患者34例，其中男21例(62%)，女13例(38%)，年龄60～76岁，平均(66.88±3.62)岁。以上三组患者心功能按纽约心脏病学会(NYHA)分级不超过Ⅱ级，年龄、性别组成无差异(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 血浆BNP检测 所有研究对象均于清晨空腹、安静状态下采取2 ml肘静脉血，抗凝，采用美国TRIAGE仪，用化学发光法测定。

1.2.2 心脏超声的特征 就诊当日或入院当天行超声心动图检查，使用美国通用公司VIVID7及PHILIP SONOS 5500彩色多普勒超声心动图仪，1.7～3.5 MHz探头，病人左侧卧位，平静呼吸，在胸骨旁长轴切面常规测量二维、M型超声S参数，左房内径(LAd)，室间隔厚度(IVST)，左室后壁厚度(LVPWT)，左室舒张末内径(LVEDd)，左室射血分数(LVEF)等参数以及观察主动脉瓣钙化、收缩期二尖瓣前叶向前运动(SAM)现象等，在心尖部四腔或五腔切面用脉冲多普勒、组织多普勒方法获得二尖瓣舒张早期血流充盈速度峰值(E)，二尖瓣舒张晚期血流充盈速度峰值(A)，二尖瓣环的间隔面和(或)侧壁面运动速率峰值(E')，计算E/A、E/E'值，所有的参数均取连续3个心动周期测量值的平均数。

1.2.3 心电图的特征 使用中国上海光电医用电子仪器公司生产的ECG-6511型ECG机，采样率1 000/s、分辨率5μV，走纸速度为25 mm/s，电压为10 mm/mV。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。符合正态分布的计量资料以x±s表示，两组间差异的显著性检验用独立样本t检验，多组间差异用单因素方差分析，同一组内两计量资料差异用配对样本t检验。计数资料采用构成比表示，用χ2检验，相关分析用Pearson法。

2 结果

2.1 三组患者一般特征、血压、心电图的比较 三组患者心率比较无差异(P＞0.05);HHCME组高血压病史较HCM组长(P＜0.05)，但二者间的血压水平无显著性差异(P＞0.05);HLVH组的房性心律失常及室性心律失常明显少于另两组(P＜0.05)，见表 1。

表1 三组患者一般特征、血压、心电图的比较

2.2 三组患者心脏超声与BNP的比较 三组患者IVST、LVPWT、E/E'、BNP之间差异均有显著性(P＜0.05)，其中 HCM 的室间隔最厚、HHCME组次之，但左室后壁并不与其相应增厚，而H-LVH组的室间隔与左室后壁有较好的相关性(r=0.77，P＜0.05)，E/E'与BNP在HHCME组最高，HCM组次之，而HLVH组最低，二者有较好的相关性(r=0.62，P＜0.05);HCM组的LAd最大，较H-LVH有显著性差异;H-LVH组的LVEDd平均47.18 mm，较另两组差异有统计学意义;但HHCME组的LVEF较HCM组、H-LVH组明显增加(P＜0.05)，说明其收缩功能超常;E/A＜1在HHCME组中病人较多，较HCM组、HLVH组有显著性差异，但HCM组与H-LVH组两者无明显差异;虽然HHCME和HCM组均有明显的心室肥厚，但HCM组出现SAM现象有9例，而HHCME组只有3例，两者差异有显著性;H-LVH组中的主动脉瓣钙化有13例明显多于HCM组的3例(P＜0.05)，但较HHCME组的7例无显著性差异，见表2。

表2 三组患者心脏超声与BNP的比较

2.3 三组超声心动图胸骨旁长轴切面的比较 见图1。HHCME组室间隔与左室后壁对称性肥厚，室间隔厚度16 mm，左室后壁15 mm;HCM组室间隔与左室后壁非对称性肥厚，室间隔厚度23 mm，左室后壁11 mm。H-LVH组室间隔与左室后壁对称性肥厚，室间隔厚度13 mm，左室后壁12 mm，伴主动脉瓣钙化。

2.4 一位老年HHCME患者的二尖瓣舒张早期血流充盈速度峰值(E)，二尖瓣环的间隔面运动速率峰值(E')，E/E'=21.45。

图1 各组超声心动图胸骨旁长轴切面

3 讨论

HHCME是由于心肌在高血压等机械性引力、肾上腺素能神经体液因子和生长因子。局部和循环中肾素-血管紧张素系统中的各种因子作用下心肌细胞发生肥厚性改变和重构的结果。超声心动图表现为重度对称或非对称性心肌肥厚，室壁厚度≥16 mm，左室腔缩小呈新月形，部分病例可发生左室流出道梗阻，因此具有与肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)类似的大体形态学和血流动力学表现。目前认为高血压不是HHCME的主要病因，只是加重了心肌肥厚，而长期高血压和年龄只是可能促使左室形态学的改变。本研究显示〔6〕，HHCME组中高血压病史较长，但血压水平与H-LVH组无差异，同时发现其发病率在老年男性中较多。HCM是一种家族性常染色体显性遗传性疾病，又称“肌小节疾病”。而老年人肥厚型心肌病较少见，有研究认为其临床表现晕厥者较多，房颤多见，超声心动图显示左室不对称性肥厚多〔2〕，左室腔缩小呈管形。本研究显示，老年HCM组其室间隔厚度平均19.52 mm，明显厚于H-LVH组，较HHCME组也有显著差异，其左房内径平均40.24 mm，也大于HHCME、L-LVH组，因此其房性、室性心律失常的发生率较高。高血压性左室肥厚多为对称性肥厚，是对长期高血压引起的心室内压力、容量负荷过重的一种适应性反应，其室壁厚度多在15 mm以内，有研究显示，H-LVH在60岁以后左室多呈代偿性失调，可出现明显的肌源性扩张，心肌收缩功能降低，同时合并主动脉瓣钙化者较多〔2〕，本研究收集的是心脏收缩功能基本正常(EF＞50%)的病例，其室间隔厚度平均13.53 mm，与其左室后壁12.94 mm有很好相关性，可见H-LVH组多为室壁对称性肥厚，主动脉钙化13例，明显多于另两组。

心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，其中舒张功能不全占心衰的40%～50%，因动脉血压增高引起心脏后负荷增加，继而发生心肌细胞的增加、肥大，导致心室肥厚，同时伴有细胞间质的增生，造成室壁硬度的增加，从而使左室的顺应性下降，产生左室舒张功能的异常;而肥厚型心肌病的舒张功能异常，是肌小节突变的直接早期改变，而这种舒张功能异常并非继发于左心室肥厚、心肌排列紊乱和纤维化〔3〕，可见老年人心肌肥厚舒张功能易受损。目前临床应用最广泛、最佳的非侵入性评价舒张功能不全的指标有E/E'和血浆BNP等〔4，5〕，当E/E'＞15，提示左室充盈压＞15 mmHg，可直接诊断舒张功能不全，当E/E'＜8，提示充盈压正常，可直接排除舒张功能不全，当15＞E/E'＞8，诊断舒张功能不全，依据不充分，需有其他生化指标，或超声血流多普勒的支持。研究显示，BNP与心室肥厚相关，是目前唯一可以用来评价心脏舒张功能的生化指标，不仅与左室舒张功能不全的指标有相关性，而且随舒张功能不全的程度而变化〔4〕。本研究显示，BNP的浓度与舒张功能指标的相关性优于收缩功能指标的相关性，与Nousiainen〔7〕的研究结果一致。HHCME组与HCM组及H-LVH组心功能分级无差异，而HHCME组中脑钠肽均值544.78 pg/ml明显高于HCM、H-LVH组，结合E/E'说明HHCME组舒张功能明显减退，老年HCM组也有舒张功能不全，而老年H-LVH组舒张功能尚可。总而言之，血浆BNP结合组织多普勒对老年左室肥厚患者的鉴别具有重要的价值，血浆BNP浓度的异常升高，可能其发病机制不同于HCM、H-LVH，是HHCME的特征性表现。

1 Hiroyuki M，Martin G，Larson SC，et al.Single-gene mutation and increased left ventricular wall thickness in the community the Framingham heart study〔J〕.Circulation，2006;113(23):2697-705.

2 齐 欣，孙福成，何 青，等.老年肥厚型心肌病与高血压左室肥厚患者临床特点的比较〔J〕.中华老年医学杂志，2007;26(11):840-3.

3 Carolyn YH.临床前肥厚型心肌病的临床表现谱:肌小节基因突变携带者的特征〔J〕.中华心血管病杂志，2009;37(4):289-93.

4 Walter JP，Carsten T，John E，et al.How to diagnose diastolic heart failure:a consensus statement on the diagnose of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the heart failure and echocardiography associations of the European society of cardiology〔J〕.Eur Heart J，2007;28(20):2539-50.

5 Sherif FN，Christopher PA，Thierry CG，et al.Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography〔J〕.J Am Soc Echocardiography，2009;10(2):107-33.

6 Brito D，Matias JS，Sargento L，et al.Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide:a marker of left ventricular hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy〔J〕.Rev Port Cardiol，2004;23(12):1557-82.

7 Nousiainen T，Vanninen E，Jantunen E，et al.Natriuretic peptide during the development of doxorubicin-induced left ventricular diastolic dysfunction〔J〕.J Intern Med，2002;251(3):228-34.