郎贤平 王晓东 黄 波

(辽宁医学院附属第一医院胸外科，辽宁 锦州 121000)

研究显示，食管癌的发病率随年龄增长而增加，50岁以后食管癌发病明显上升，65～70岁达高峰，70岁以后发病率下降。由于老年人一般身体素质较差、免疫力低下，患有食道癌的同时可能合并多种脏器的疾病，如糖尿病、心脑血管疾病及呼吸系统疾病等，为术后带来严重的后果。因此如何选择手术方式，减轻手术创伤，减少对术后心肺功能的影响是手术前值得慎重考虑的问题。食管癌手术切除后多应用吻合器行食管胃弓上吻合术，但目前大多数弓上水平的器械吻合均采用主动脉弓前方式，经弓后食管床行弓上吻合应用较少〔1〕。本文近年来采用左侧开胸食管胃弓上吻合术治疗中、下段食管癌，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年6月至2008年6月中、下段食管癌手术84例，分为2组，经食管床吻合组和经弓前吻合组。两组之间各项比较无统计学差异。见表1。

1.2 手术方法 患者全麻后右侧卧位，左胸后外侧第6肋间切口入胸。暴露胸腔后首先探查病变周围情况，证实有一定活动度能够切除时再剪开膈肌，游离胃大小弯，彻底清除周围肿大淋巴结。在贲门部切断食管，继续往上游离病变食管，手指钝性分离主动脉弓后方食管，到达弓上后再剪开胸膜并将食管拉出。将食管自弓后牵至弓上并继续游离至预定断面高度以上约1.5 cm，以荷包钳在食管预定断面预置肌层荷包线，再剪开食管并置入吻合器抵钉座，收紧荷包线，在结扎线远端0.5 cm处切断食管，将食管结扎于中心杆上。在胃前壁距胃底最高点约10 cm处无血管区横行造口，置入吻合器，将中心杆自胃后壁胃底最高点处穿出，食管床吻合组将吻合器钉仓经主动脉弓后与抵钉座对接，弓上吻合组将吻合器钉仓经主动脉弓前与抵钉座对接，封闭胃壁切口。将主动脉弓水平以下食管床内的管状胃与纵隔胸膜固定，防止其过度膨胀。缝合膈肌后冲洗胸腔，放置胸管，依次关胸。

表1 两组患者一般情况比较

1.3 观测指标 ①术后早期心律失常发生情况，主要包括房颤、频发室性早搏、室上性心动过速等。②术后吻合口瘘 。③术后3个月吻合口大小。术后3个月复查胃镜及食管钡餐检查了解吻合口状况及胸腔胃的情况，测量食管钡餐片中吻合口大小。④反流性食管炎:根据有无出现反流症状，包括反酸、胸骨后烧灼感、疼痛和吞咽疼痛、饱胀感、嗝逆、口苦等，结合术后3个月胃镜活检显示黏膜病理改变，确定有无反流性食管炎。⑤术前及术后3个月肺功能及动脉血气指标的改变情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.0统计软件进行处理，计量资料采用x±s表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。

2 结果

两组均无手术死亡。除发生吻合口瘘外所有患者术后1 w停胃肠减压，试饮水;进流质5 d后改半流，少量多餐，12～14 d出院，出院后3个月进普通食物。术后病理示食管鳞癌81例，腺癌3例。上、下切缘无癌残留。食管床吻合组发生1例吻合口瘘，弓上吻合组发生3例吻合口瘘，经保守治疗治愈。弓上吻合组与食管床吻合组相比术后早期心律失常发生率相对较低，术后3个月肺功能减退及食管反流症状较轻。

表2 两组食管癌患者观测指标比较(x±s)

表3 两组食管癌患者肺功能及动脉血气分析主要指标比较(x±s)

3 讨论

老年食管癌患者各主要脏器功能均有不同程度减退，机体代偿能力较差，多有合并疾病如营养不良、贫血及糖尿病、心脑血管和呼吸系统疾病等，对手术耐受力降低。常见的术后并发症，在肺部方面有肺炎(包括感染性及吸入性肺炎)、肺不张、肺水肿、呼吸衰竭等，心血管方面有各种房性或室性心律失常、高血压、心力衰竭、心肌梗死、深静脉栓子脱落致肺栓塞等，其他还有低蛋白血症、糖尿病等致吻合口、伤口水肿，愈合不良，重症感染以及多脏器衰竭等。食管癌手术治疗的主要目的在于彻底清除原发肿瘤及周围转移灶，延长生存期，提高生活质量。食管癌切除胃食管主动脉弓吻合术是治疗早中期食管癌有效的方法，但术后有较多的并发症。近来有研究表明食管床内食管胃吻合是一种比较好的食管重建方式〔2，3〕。此术式与弓前吻合相比具有的优点:①对肺功能影响小。常规手术胃大部分在胸腔，胸腔呈负压状态，使得胃体呈失张状态，挤压肺脏，肺弹性扩张度受限，有效通气量减少，部分患者胸闷、气短、呼吸困难;如有慢性阻塞性肺病，症状更加严重。本术式管状胃位于食管床内，一方面占用胸腔的体积小，另一方面避免了进食后胃膨胀对肺的压迫，从而减少了对肺功能的影响。本组患者术后胸胃症状较轻，肺功能恢复满意。②可预防吻合口瘘的发生。本术式吻合口完全位于食管床内，食管与胃纵轴一致，局部张力小，吻合完成后吻合口周围完全被组织包盖，可迅速与之黏连，避免了主动脉弓搏动对吻合口产生的弹性牵拉，使吻合口处于相对平静的状态，有效预防吻合口瘘。③可减轻反流症状，提高患者生活质量。无论是弓前吻合还是经食管床吻合时，机体的防反流机制均被完全破坏，术后均有胃食管反流。但由于胸胃位于食管床内，在减少了胃对肺的挤压和肺功能损失的同时，也减少了肺对胃的挤压，从而减少了反流量和反流持续时间，提高了患者的生活质量。④增加切除范围。手术切除范围不够，切缘癌残留是食管癌术后吻合口复发的主要原因。食管胃吻合要求距肿瘤上缘或下缘5 cm以上处切除肿瘤食管，尽可能避免食管切缘因有癌细胞残留而影响预后。常规器械吻合手术为了达到吻合的目的，切除范围由于收代食管胃长度的限制，切除范围往往较少，本术式由于代食管胃通过原食管床与食管吻合，食管可切除范围明显增加。本组无1例患者发现术后吻合口复发。

然而本术式也有不足之处。首先该手术与常规手术相比手术操作较复杂，难度增大，对施术者的手术技术要求较高，需要在具有一定的食管外科经验的基础上逐步开展该术式。对于需要术后放疗的患者，照射野无法避开对胸胃的照射，放疗所致的胃肠道反应较严重。所以该方法不适合术后可能需要行放疗的患者。

总之，虽然经食管床弓上器械吻合治疗食管中、下段癌具有一些不足，但该手术可扩大切除范围，且术后患者胃肠道重建符合正常消化道解剖结构，并发症较少，患者的生活质量得到提高，值得进一步推广。

1 宋煜宏，谢 昕，韩泳涛，等.经食管床高位食管胃机械吻合在食管癌手术中的应用〔J〕.四川肿瘤防治，2004;17(2):74-6.

2 杨 洲，杨绍福，贾维坤，等.食管癌切除经食管床行弓上食管胃机械吻合术280例〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2005;12(6):436-7.

3 彭 林，宋煜宏，韩泳涛，等.国产弯管形吻合器在经食管床行食管胃主动脉弓上吻合中的应用〔J〕.中国肿瘤临床与康复，2003;10(1):61-2.