万向军 刘红艺 王立新 王翠兰 祁 琳 常建平 马振霞

(河北北方学院附属第一医院老年病科，河北 张家口 075000)

国外报道脑卒中后抑郁症(PSD)发病率为20% ～79%，多在30% ～50%〔1〕，国内大样本为 27% ～34%〔2〕。PSD 严重影响脑卒中患者的生活质量、治疗效果和预后〔3〕，增加病死率和自杀率〔4〕。本文拟观察在常规治疗的同时，从生物-心理-环境-社会诸方面，对PSD患者进行全方位多元心理护理的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年10月至2010年9月本院老年病科PSD住院患者204例，其中男122例，女82例，年龄60～85〔平均(72.5±11.8)〕岁，符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，经头部螺旋CT或头部MRI检查证实，并经抑郁和焦虑自评量表评定证实。排除意识障碍、明显失语及既往有明显精神异常者。其中脑梗死140例，脑出血54例，混合性10例。以患者的抑郁和焦虑量表评分作为分层因素，随机分为对照组(常规抗抑郁药)和干预组(心理护理干预+常规抗抑郁药)各102例，两组的性别、年龄、脑卒中病种、病变部位、抑郁程度等均无显著差异(P＞0.05)。两组患者均进行常规脑卒中治疗和护理，包括降低颅内压、调控血压、营养神经、疾病教育、用药指导等。

1.2 心理护理方法

1.2.1 程序 ①心理诊断:收集主、客观资料，进行分析整理及心理护理诊断;②护理计划:根据诊断确定护理目标，制定个体化心理护理方案;③具体实施:实施具体的护理措施。同时，向患者家属或自知力完整的患者详细介绍内容，取得配合;④护理评价:根据病人的反应及量表评定评价护理效果。

1.2.2 内容 心理支持;心理疏导;健康教育;帮助患者树立信心以调动其主观抗病能力及配合医护治疗的自觉性;通过语言、表情、行为和暗示，采取消退法、自我控制法、情绪发泄法等认知行为干预，调整和矫正患者的病态心理和异常行为，重塑健康行为;放松训练;社会支持;提高服药依从性。

1.3 量表评定方法 所有观察对象在干预前和干预后2及4 w末采用相关自评量表，评价患者的抑郁焦虑情况，填表前由经过培训的专职护士对患者作必要的解释，填表有困难者由护士协助完成。采用抑郁自评量表(SDS)〔5〕，量表包括20个项目，每个项目按症状出现频度分4个等级(1、2、3、4分)，各条目累计分/80为抑郁指数，指数范围0.25～1.00，评分指数≥0.50视为抑郁，指数越高，抑郁程度越重。采用SIMH精神卫生自评表JV焦虑自评量表(SAS)，量表包括20个项目，每个项目分4 个等级(1、2、3、4 分)，除外5、9、13、17、19 项为反向计分(4、3、2、1分);20个项目之和乘以1.25即为评定得分，总分≥50分视为焦虑，分值越高，焦虑程度越重。根据量表的临界值和减分率判定，恢复至正常范围或减分率≥90%为痊愈，60% ～89%为显效，30% ～59%为好转，＜30%为无效〔6〕;痊愈、显效、好转之和为总有效率。干预前后分别发放SDS及SAS问卷612份，均有效收回。PSD患者中，单纯抑郁82例(占40.2%)，单纯焦虑10例(占4.9%)，抑郁伴焦虑者112例(占54.9%)，两组间分布未见显著差异(P＞0.05)。

1.4 统计学处理 应用SPSS16.0软件，计量资料比较用t检验和配对t检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者SDS和SAS评分的比较 心理护理前，两组患者的SDS及SAS评分均高于正常值，组间未见显著差异(P＞0.05)。干预后尽管两组的评分值均见下降，但干预组心理护理2及4 w后，SDS和SAS评分均显著优于对照组(P＜0.01，P＜0.001)。见表1。

2.2 心理护理对抑郁表现的干预效果 对两组各97例经SDS量表评定为抑郁患者的观察表明，经心理护理2及4 w后，其改善抑郁症状的总有效率显著高于对照组(均P＜0.01)。见表2。

2.3 心理护理对焦虑表现的干预效果 对两组各61例经SAS量表评定为焦虑患者，经心理护理2及4 w后，其焦虑症状改善的总有效率显著高于对照组(均P＜0.05)。见表3。

表1 两组患者干预前后SDS、SAS评分的比较(x ± s，n=102)

表2 心理护理对抑郁的干预效果(n，n=97)

表3 心理护理对焦虑的干预效果(n，n=61)

3 讨论

由于脑病变的神经功能缺损，以及卒中后导致的认知障碍、肢体活动、生活和工作能力等方面的损害，使患者脱离社会，丧失独立生活能力，对家庭的过分依赖增加等，常给患者带来沉重的心理压力，出现消极、自卑、焦虑等情绪变化，产生心理障碍，导致抑郁症。研究表明，PSD患者的死亡率显著高于单纯脑卒中患者〔7〕。

PSD的发病机制尚未阐明，主要有原发性内源学说和反应性机制学说。原发性内源学说认为脑卒中后大脑损害的神经解剖学改变及神经生物学变化导致PSD，大脑左半球损害，特别是左额皮层及左基底节区域的病变，影响这些部位神经元的突触传递通路，使去甲肾上腺素和5-羟色胺等兴奋性递质含量下降，从而导致抑郁，患者对药物治疗较敏感;反应性机制学说认为，脑卒中病变直接导致认知障碍，躯体神经功能缺损引起的心理压力、社会因素(如社会支持、家庭关系等)引起生理心理平衡失调，导致PSD，故强调脑卒中患者精神健康和心理护理的重要性，多采用心理治疗和认知行为治疗。现在多数学者认为，两个学说的机制共存，PSD的发生是生物、心理、社会等多因素作用的结果，与患者的年龄、脑卒中严重程度、躯体功能障碍水平、家庭成员关系和社会支持程度等因素有关〔8〕，治疗应包括抗抑郁药物治疗和心理治疗的联合应用，当药物疗效差或不能耐受药物副作用被迫停药时，心理治疗则成为唯一的治疗选择。因此，探讨心理治疗的方法和心理护理的内容成为PSD研究的发展趋势。

本研究针对PSD的发病机制，在药物治疗的同时，提出生物、心理、环境、社会综合干预的多元心理护理策略，构建了系统的心理护理路径，从心理支持、心理分析、健康教育、树立信心、行为康复、放松训练、社会支持、提高服药依从性诸方面，多角度对PSD进行全面的心理护理干预，搭建起全方位的多元心理护理平台，通过临床随机对照研究提示多元化有效的心理护理，对提高PSD的疗效具有重要作用。在神经系统治疗、抗抑郁治疗的同时，结合多元心理干预，较好地改善了抑郁和焦虑症状，提高了患者对治疗的依从性，增强了战胜疾病的信心，调动了患者积极配合治疗的主动性，进一步促进神经功能的康复，取得了较好的疗效。

心理是人在进化过程中形成的个体复杂的高级神经活动，是人脑对客观物质世界的主观反应，心理现象包括心理过程和人格，所有的活动、行为、意识、语言、观念、情感、欲望、感触、情绪和思想都与心理状态密切相关。PSD除抑郁症本身外，尚有脑卒中病变引起的神经功能损伤，而且患者多为老年人，其治疗较一般神经症的抑郁更为复杂，抑郁、焦虑、自卑、孤独等负性情绪，又会影响躯体疾病的临床康复和预后，甚至引起死亡〔9〕，在心理干预中仅从某一角度进行工作难以奏效，应当运用医学心理学和社会学的知识，采取全方位的干预措施，提高治疗效果。心理护理既是一种治疗手段，也是患者社会支持的重要来源，研究表明，社会支持的好坏是抑郁症的一个重要危险因素和结局预测因子，直接关系到抑郁症的发生、发展和预后〔10〕。护士与患者接触时间较多，护士本身可为其提供良好社会支持，在患者心理与社会适应中发挥重要的潜在作用。

1 Huff W，Ruhrmann S，Sitzer M.Post-stroke depression:diagnosis and therapy〔J〕.Fortschr Neurol Psychiatr，2001;69(12):581-91.

2 许文莉.脑卒中后抑郁的治疗进展〔J〕.中外健康文摘，2007;4(5):487-9.

3 满玉红，李立森.急性缺血性脑卒中后抑郁状态的临床研究〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(12):1748-9.

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5 张岛民.医学心理学〔M〕.第2版.上海:上海科学技术出版社，2004:110-1，185-7.

6 胡文胜.百忧解治疗脑卒中后抑郁症临床研究〔J〕.辽宁中医药大学学报，2007;9(3):123-4.

7 House A，Knapp P，Bamford J，et al.Mortality at 12 and 24 months after stroke may be associated with depressive symptoms at 1 month〔J〕.Stroke，2001;32(3):696-701.

8 Berg A，Palomaki H，Lestihalmes M，et al.Post-stroke depression:a 18 months follow-up〔J〕.Stroke，2003;34(1):138-43.

9 Wenhui W，Usha S，Mark O.Use of psychotherapy for depression in older adults〔J〕.Am JPsychiatry，2005;162(4):711-7.

10 John W.Mortality and depression symptoms in habitants of residential homes〔J〕.Int J Geriatric Psychiatry，2001;16(2):131-8.