王松岩,李春光,刘树军,苗里宁

(1.吉林大学第二医院 肾内科,吉林 长春130041;2.吉林省人民医院;3.长春市第二医院)

血液透析是慢性肾衰竭患者重要的替代治疗方式之一,可以延长患者的生命。但是,在血液透析过程中,常伴有低血压及高血压等合并症。为此,我们在本实验中应用可调钠透析及常规透析两种方式来探讨其对血压及血管活性物质的影响,并探讨二者之间的可能关系。现报道如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取吉林大学第二医院肾内科血液透析中心行规律性血液透析患者30例,均具有高血压。其中女患15例,男患15例,年龄20-72岁。原发病为慢性肾小球炎者17例,糖尿病肾病者6例,高血压良性肾小动脉硬化者3例,慢性肾盂肾炎者3例,多囊肾1例,透析时间平均为36±10.5个月。

试剂来源:心钠素、内皮素 放免药盒购自解放军总医院科技开发中心放免所;血管紧张素-Ⅱ放射免疫分析药盒购自北京市福瑞生物工程公司。

1.2 实验方法

1.2.1 分组 30例病人按常规血液透析模式(CHD)和可调钠透析模式(PHD)随机分为两组,每组各15例。两组患者一般情况比较见表1,两组间无明显差异。

表1 两组患者一般情况比较

1.2.2 透析模式 两组患者均采用Freseinus4008H血液透析机,FreseinusF6聚砜膜透析器,碳酸氢钠透析液。血流量200-250 ml/min,透析液流量500 ml/min,PHD组选用线性下降曲线模式,基础透析液钠浓度为140 mmol/l,起始钠浓度为148 mmol/l,透析结束时钠浓度为135 mmol/l。CHD组透析过程中透析液钠浓度为140 mmol/l。

1.2.3 观察指标 常规记录透析前及透析后体重,超滤量,透析过程中每半小时记录相对血容量(RBV),透析前后血压。每例患者透析前后测血浆内皮素(ET),心钠素(ANP)及血管紧张素-Ⅱ(AT-Ⅱ)的水平。

1.3 统计方法

应用SPSS17.0统计软件分析。数据以均数±标准差表示,应用独立样本均数比较的t检验及配对设计两样本均数比较的t检验,P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相对血容量随透析时间的变化 两组患者相对血容量随透析时间的延长而逐渐下降,PHD组与CHD组相对血容量的变化在透析2小时后差异显著,P＜0.01。PHD组相对血容量的下降低于CHD组。

2.2 两组患者透析前后血管活性物质的变化 见表2。

2.3 两组患者透析前后血压的比较 见表3。

3 讨论

3.1 可调钠透析(PHD)可保持透析过程中相对血容量(RBV)稳定

我们在本实验中应用可调钠透析线性下降曲线模式,先高钠,后低钠,高钠时透析液钠离子向血液弥散,使血浆晶体渗透压升高,有利于细胞内及组织间的水分向血管内转移,有利于超滤脱水[1]。透析后血钠浓度恢复透析前水平,不造成透析期间体重增长过多[2]。我们对30例患者进行临床观察研究,结果证实这一点。与国内外的报道相一致[2]。

表2 透析前后两组患者血管活性物质的变化

表3 两组患者透析前后血压的比较

3.2 透析前后两组血管活性物质的变化

内皮素是内皮细胞分泌的强缩血管物质,增加血管紧张素-Ⅱ(AT-Ⅱ)的生成和释放,引起或维持高血压[3]。二者之间存在正反馈调节,但AT-Ⅱ也可以下调ET受体,降低血管对ET的反应性[4]。本实验显示两组患者透析前后血浆内皮素水平均显著高于正常,证明尿毒症本身确实存在内皮素的产生和释放增加,推测其增加主要是继发于肾脏疾病时肾脏缺学、缺氧,内皮细胞增生[5],代谢产物潴留的直接刺激。Otsuk曾报道,扩容能增加内皮素的释放。尿毒症患者内皮素升高可能与容量负荷增多有关。肾功不全可致内皮素1降解减少,增加体内内皮素水平[6]。本研究中两组患者透析前后血浆内皮素均明显高于正常,这一点与Tomic′M等的报道一致[10]。PHD组内皮素透后下降,但差别不显著。CHD组透后内皮素无明显变化。两组患者血管紧张素-Ⅱ透析前后均高于正常,透后血管紧张素-Ⅱ略升高,但差异不显著。

心钠素(ANP)具有强烈的扩张血管,抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和降低交感神经兴奋性的作用,在机体内起降压作用,主要在肾脏和肝脏代谢。我们的研究结果表明:CHD组透析后相对血容量下降明显,故心钠素(ANP)下降明显,而PHD组由于相对血容量较充足,所以透后ANP虽下降,但无统计学意义。

3.3 可调钠透析对血压的影响

血透患者在透析过程中易于合并低血压,高血压等并发症。较多文献报道可调钠透析可减少透析低血压发生[8]。关于可调钠透析对血透患者高血压的影响研究较少。本实验的研究结果表明,可调钠透析较常规血透可使血透患者的高血压平稳下降,有统计学意义。两种透析模式对血压的不同影响可能有多种原因,相对血容量及血管活性物质的变化可能是相关因素。分析原因可能为CHD组由于透析后相对血容量下降明显,心钠素明显下降,其高血压无明显下降。而PHD组心钠素虽有所下降,但无统计学意义,故其透析后血压较透前下降,有统计学意义。

[1]林 栩,陈立心,杨发奋,等.可调钠透析预防失衡综合征和低血压30例临床观察[J].临床内科杂志,2002,19(5):373.

[2]左 力,王 梅,魏 弘.可调钠透析对维持血容量的作用[J].北京大学学报(医学版),2002,33(4):370.

[3]Cozza EN,Chious S,Gomez Sanchez CE.Endothelin1 potention of angiotensinⅡstimulation of aldosterone production[J].Am J Physiol,1992,262(1):R85.

[4]汤 健,唐朝枢,等编著.内皮素-基础、临床[M].北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1994:246-250.

[5]Manbouli V,Vanhoutte M.Endothelial dysfunction from physiology to therapy[J].J Mol Cell Cardial,1999,31:61.

[6]李建伟,周再生,梁荣任,等.尿毒症肺的血浆内皮素-1和心钠素变化的临床意义[J].广州医药,1999,30(4):20.

[7]Tomic′M,Galesic′K,Markota I.Endothelin-1 and nitric oxide in patients on chronic hemodialysis[J].Ren Fail,2008,30(9):836.

[8]Yi Lun Zhou,Hui Lan Liu,Xiao Feng Duan,et al.Impact of sodium and ultrafiltration profiling on haemodialysis-related hypotension[J].Nephrol Dial Transplant,2006,21:3231.