钟海英,周贞学,王旭明

(海南省人民医院检验科,海南海口570311)

本文对检验科细菌室2009年10月至2010年5月从各临床科室送检标本中分离出的132株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)进行耐药性分析,为临床合理应用抗生素提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 我院检验科细菌室2009年10月至2010年5月,从临床分离的金黄色葡萄球菌326株,经天地人微生物分析系统鉴定的MRSA132株,其中分离自痰18株,前列腺液 17株,尿液12株,分泌物8株,血液6株,白带 4株,精液,关节液,腹水各2株,导管头1株。

1.1.2 标本菌株 MRSA的质控菌株为ATCC25923,ATCC25213,均购自卫生部临检中心。

1.1.3 培养基 培养基包括:郑州安图有限公司生产血琼脂平板,巧克力色琼脂平板。血液培养由上海奥普生物医药有限公司生产的需氧培养瓶。

1.1.4 抗生素 药敏试验所用的抗生素:万古霉素、苯唑西林、青霉素、美罗培南、拉氧头孢、哌拉西林/他唑巴坦、红霉素、环丙沙星、诺氟沙星、克林霉素、四环素、庆大霉素、利福平、呋喃妥因等到 14种抗生素,均来湖南长沙天地人生物科技有限公司生产的微球菌科细菌药敏鉴定板。

1.1.5 仪器 天地人微生物分析系统。

1.2 方法

1.2.1 细菌的鉴定 金黄色葡萄球菌的鉴定:菌落形态:中等大小,光滑,中央突起,边缘整齐;镜检:单、双、葡萄状排列,菌体呈圆形;生化反应:触酶试验阳性;血浆凝固酶阳性;甘露醇发酵试验阳性;VP试验阳性;硝酸盐还原试验阳性。

1.2.2 药物敏感试验 MRSA的药敏试验采用NCCLS(2009)推荐的MIC法,用无菌吸头吸取菌悬液50 μ l,加至肉汤培养基中,混匀,往上述各个抗生素药敏孔中加入100 μ l。35-37℃孵育24小时后判读结果。其结果判断标准见表1。

表1 NCCLS(2009)药敏标准(MIC)

2 结果

2.1 132株MRSA的标本分布

痰标本分离最多,占 59.54%,前列腺液占12.98%,尿液占9.16%,分泌物占6.11%,血液占4.58%,白带占3.05%,精液,关节液,腹水各占1.53%,导管头为0.76%。见表2。

2.2 MRSA在各临床科室的分布情况

主要分布在门诊(18.98%),ICU病房(14.39%),神经内科(13.64%),呼吸内科(12.88%),见表3。

2.3 MRSA的药物敏感试验结果

132株MRSA对常用14种抗菌药物的药敏试验结果(表4)。

从表4可以看出所有的分离株对万古霉素都敏感,所有菌株对苯唑西林、青霉素、美罗培南、拉氧头孢、哌拉西林/他唑巴坦都耐药,对红霉素、环丙沙星、诺氟沙星、克林霉素、四环素、庆大霉素、利福平、呋喃妥因耐药率分别为91.70%、81.10%、80.30%、78.80%、69.70%、68.90%、53.00%、19.70%。

表2 132株MRSA在各类标本中的分离率

表3 MRSA在各临床科室的分布情况

表4 MRSA对常用14种抗菌药物的药敏试验结果

3 讨论

金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus,SA)是医院和社区感染的重要病原菌,近年来随着广谱抗菌药的广泛应用,金黄色葡萄球菌的耐药性在逐渐升高,其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin—resistan Staphylococcus aureus,MRSA)分离率日趋升高,MRSA具多重耐药特征,是院内感染的重要病原菌。自1961年由英国的Jevons首次发MRSA以来,MRSA至今感染几乎遍及全球,已成为院内感染的重要病原菌之一[1]。MRSA自20世纪70年代末急剧增多遍及世界,并引起暴发流行,导致死亡率上升。几乎所有MRSA都是多重耐药,万古霉素等糖肽类抗生素成为治疗MRSA感染的最后一道防线[2]。

近年来,世界各地分离的MRSA占金黄色葡萄球菌的比率呈逐年上升趋势。法国、日本等国的MRSA的检出率均在30%以上。北京MRSA的检出率为41%-47%,上海为67%-72%[3]。本结果论文结果显示,我院2009年10月至2010年月5月期间,所有送检的标本中共检出326株金黄色葡萄球菌,MRSA132株,占40.49%,与李胜利[4]等所报道的北京地区MRSA感染率水平相近。均低于欧阳范献[5]等所报道到的海口地区2000年至2003年:78.3%、87.5%、72.5%、76.9%的检出率。本次调查显示,MRSA标本来源以痰液为主,占59.54%,高于郑红[6]报道的 47.1%,孙琪等所报道的48.5%[3]。MRSA的临床分布主要分布在ICU病房,神经科,呼吸科等,与王敏[7]等报道相符。可能与这些病区中危重患者多,高龄患者多,住院时间长,及各种插管等侵袭性操作有关。危重患者、高龄患者的免疫防御功能低下,是感染的高危人群。侵袭性操作增加了医源性感染的机会。另外,来自门诊的标本也占一定的比例,说明MRSA社区获得性感染的比例也在逐步上升。

金黄色葡萄球菌是引起医院感染和社区感染的主要致病菌。随着广谱抗生素的广泛使用、MRSA的感染率和分离率不断的增加,由于其严重的耐药性而成为临床长期关注的重要致病菌,给临床抗感染治疗带来了很大的困难,已成为当今困扰临床医生的热点问题。

MRSA具有广泛耐药性,其耐药机制非常复杂。其主要耐药机制是金黄色葡萄球菌长期在低浓度的抗菌药物环境条件下,由染色体介导,mecA基因编码,产生青霉素结合蛋白PBP2a;PBP2a与β-内酰胺类抗生素亲和力极低,造成MRSA对β-内酰胺类抗生素广泛耐药。mecA基因是MRSA的主要耐药因子,可通过遗传垂直传播,也可通过转座子在菌株之间传播。另外,MRSA还可以从肠球菌处获得耐药质粒,扩大和增强了其耐药性[8]。由于MRSA同时携带其它多重耐药基因,因此不仅耐甲氧西林类,对除万古霉素外的几乎所有抗生素都耐药。糖肽抗生素如万古霉素是唯一敏感的药物。

本研究对临床分离的金黄色葡萄球菌的耐药分析,数据显示MRSA对常用抗生素的耐药率较高,除对万古霉素敏感外,对其他抗生素均出现不同程度的耐药性。对苯唑西林、青霉素、美罗培南、拉氧头孢、哌拉西林/他唑巴坦都耐药。而对红霉素、环丙沙星、诺氟沙星的耐药率也在80%以上,对克林霉素、四环素、庆大霉素的耐药率也都在60%以上。可见MRSA不但对头孢类及其他β-内酰胺类耐药,而且对大环内脂类、林可霉素、四环素、氨基糖苷类通常也耐药。与王敏[7]等报道的结果比较:克林霉素、庆大霉素、四环素耐药率稍低,而红霉素、利福平的耐药率则稍高,其他药物的耐药率相接近。与王娜[9]报道的结果比较:利福平、克林霉素的耐药率稍低,环丙沙星、红霉素的耐药率稍高,其他药物的耐药率相接近。因此临床医师应高度重视MRSA的耐药监测,而且在治疗时应避免使用头孢类及其他β-内酰胺类的药物,以免产生诱导耐药,导致治疗失败。

本次研究结果显示:MRSA对除万古霉素外的一切抗生素,都表现出了不同程耐药率,且随着抗生素的不合理使用,各种抗生素的耐药率有上升的趋势。这给临床治疗带来了相当棘手的问题。糖肽类抗生素是有效治疗的主要选择,因此,万古霉素也成了治疗MRSA感染的最后一道屏障了。目前国外已有对万古霉素耐药金黄色葡萄球菌(VRSA)的报导[10-11],这将给临床治疗提出了严峻挑战。但值得庆幸的是,本次研究中没有分离到VRSA,同时,本地区也未有VRSA的相关报道。这表明万古霉素对MRSA仍保持很高的抗菌活性,考虑是由于万古霉素的毒性反应大、临床使用严格控制,因此保持了很高的敏感性,仍是目前治疗金黄色葡萄球菌感染最有效的药物[12]。但是,正是由于MRSA感染的增加,使万古霉素在临床上的应用日益增多,近年来,MRSA对万古霉素的敏感性已有降低趋势[13]。本实验虽未发现万古霉素耐药株,但也要提醒临床医生在选用万古霉素时一定要慎重,不要滥用,以防止耐药菌株的产生[14]。万古霉素对MRSA有良好的抗菌活性,一旦万古霉素对其治疗无效,MRSA感染可能成为无法治疗的致病性疾患,有引起爆发流行的可能,所以临床上应严格限制使用,只有在其他抗生素都耐药时才使用,以防止MRSA对其产生耐药性。

MRSA的多重耐药使治疗非常棘手,因此加强对MRSA的传播控制,从患者-医护人员-患者的途径着手,防范于未然,可以起到事半功倍的效果。首先医院应通过各种渠道和方法对全体医务人员进行相关知识培训和指导,提高医护人员对MRSA的认识,掌握MRSA的感染的消毒、隔离、防护以及合理使用抗生素等预防和控制方法。其次,应当严密监测高危人群,防止MRSA的传播一旦发现开放病房的患者带有MRSA,要对同房间的易感者进行MRSA的检测。微生物室应建立特殊耐药菌信息报告机制,及时向临床、医院感染控制部门汇报,以便第一时间采取措施阻断传播。最后,对于携带或感染MRSA的患者进行单独隔离或床旁隔离。医护人员的手是导致MRSA在患者-医护人员-患者之间流行的重要因素,因此洗手是控制MRSA感染极为重要的一项措施。同时,严格消毒和无菌操作也是预防MRSA感染的重要环节。

鉴于MRSA对抗生素的多重耐药性,实验室检测MRSA及其药物敏感试验有重要参考价值,因此,临床医生应及时了解本医院,本地区细菌分布及耐药情况,并根据药敏试验结果优化选用抗生素,减少耐药菌株的产生,同时应长期开展耐药性监测工作,指导临床医院更合理地使用抗生素,有效控制金黄色葡萄球菌的感染和暴发流行。

目前,金黄色葡萄球菌,尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是医院感染的重要病原菌之一,并且该病菌已逐渐扩展到社区[15]。MRSA对除万古霉素外的所有抗生素,均出现了不同程度的耐药,这给MRSA感染者的治疗带来了很大的困难,也是其病死率居高不下的主要原因之一。本次研究的312株MRSA,对临床常用的14种抗生素,除万古霉素无出现耐药株外,其他抗生素均有不同程度的耐药,且耐药率几乎都在50%以上。虽然此次研究未发现万古霉素耐药金黄色葡萄球菌(VRSA),但这也给我们的临床用药敲响了警钟,对万古霉素应该谨慎使用,如果应用万古霉素治疗MRSA失败,临床医生应该考虑是否有万古霉素中介金黄色葡萄球菌(VISA)或VRSA的存在。因此在监测和预防VISA与VRSA发生的同时,我们急需开发新的安全有效的抗VISA和VRSA感染的抗菌药物。

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