赵贵存，史常勤

（单县东大医院1神经内科，2放射科，山东 单县 274300）

缺血性脑血管病（ischemic cerebrovascular disease，ICVD）占脑卒中患者的80%以上，在我国其发病率呈明显的上升趋势。供血动脉狭窄及不稳定斑块脱落，是引发ICVD的主要原因和危险因素，早期检查以明确供血动脉狭窄是血管内介入治疗的先决条件。随着近几年ICVD介入治疗技术的成熟，脑血管疾病患者的血管检查正在逐渐得到临床医师的认可，但仍有很多临床医师缺乏对脑梗死早期血管检查重要性的认知，往往延误临床治疗时机。64层螺旋CT数字减影血管造影（digital subtraction CT angiography，DSCTA）是一种创伤小，快捷明确的检查手段。现重点探讨DSCTA对ICVD的检查与诊断价值。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2009年10月至2010年10月，我院神经内科住院患者210例，年龄35～80岁，平均（56．72±7．56）岁，其中男111例，女99例，经头部CT、磁共振成像证实，诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》2010制订的标准［1］。其中脑梗死185例，短暂性脑缺血发作25例。排除心源性卒中、瘤卒中、感染和自身免疫性疾病，严重的心、肝肾功能障碍者。

1．2 检查方法 使用GE hight speed 64层螺旋CT对所有患者进行扫描检查，患者均采取仰卧位，由主动脉弓扫描至头顶，先用 TESTBOLUS进行小剂量肘前静脉团注对比剂碘海醇20 mL，同层动态扫描测试，注射对比剂6 s后启动扫描，获得基底动脉层面的时间密度曲线，从而得出最佳扫描延迟时间。然后再进行头部DSCTA扫描，采用日本（Nemeto Dual Shot Alpha）双筒自动高压注射器，经肘前静脉以4．5 mL/s的速率注入非离子型造影剂碘海醇70 mL及生理盐水40 mL，管电压120 kV，管电流500 mAs，层厚0．625 mm，所有重建数据传至后处理工作站中进行操作，要用最大密度投影、多平面重建和容积显示技术，进行重组以及轴位像扩大测量血管血径，并计算动脉狭窄率，同时检测各段动脉存在的斑块类型及其分布情况。

1．3 判断标准 ①血管狭窄的诊断标准:动脉狭窄率的测定，应用北美症状性动脉内膜切除实验（NASCET）狭窄分级进行测量［2］，测得横断面上最狭窄部位的直径（N）和两端正常血管的直径（D），然后运用公式狭窄率=（1－N/D）×100%将狭窄程度分级。无狭窄（狭窄率0），轻度狭窄（狭窄率29%），中度狭窄（狭窄率为30%～69%），重度狭窄（狭窄率为70%～99%），完全闭塞。②斑块类型的检查与判断:根据斑块的密度将斑块分为以下3类:软斑，斑块为低密度均质;硬斑，高密度均质;混合斑块，斑块密度不均，软硬斑块混杂。

1．4 统计学方法 采用SPS 13．0统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 ICVD患者前后循环和颅内动脉及颈部动脉狭窄分布的比较 210例ICVD患者行头颈部DSCTA检查，其中158例（75．2%）ICVD患者颅内血管有不同程度的狭窄，单一动脉狭窄59例（37．3%）与多发动脉狭窄99例（62．7%）相比差异有统计学意义（χ2=5．17，P ＜0．05）（表 1）。前循环单一动脉狭窄38例（颅内动脉29例，颈部9例），后循环单一动脉狭窄21例（颅内16例，颈部5例）。多发动脉狭窄99例，只累计颅内动脉34例，累计颈部25例，颅内颈部均受累40例。

表1 ICVD患者前后循环和多发动脉动脉狭窄分布

2．2 不同年龄ICVD患者血管狭窄程度的比较 35～60岁的患者，中重度狭窄者21例（52．5%），＞60岁者，中重度狭窄者93例（78．8%），不同年龄的患者，狭窄程度比较差异有统计学意义（Z=3．0243，P ＜0．05）（表 2）。

表2 不同年龄组ICVD患者狭窄程度的比较

2．3 斑块性质 158例颅内外血管有狭窄的LCVD患者中，138例在两端动脉中出现斑块，20例为单发动脉斑块。软斑50例，硬斑28例，混合斑块80例。

3 讨论

ICVD发病率高，其原因主要是供血动脉粥样硬化，高血压所致小动脉硬化，动脉炎，血管畸形，心脏病，血液系统疾病等。其中脑供血动脉粥样硬化是导致血管狭窄的主要因素。DSCTA能及早地检查和诊断血管狭窄的情况，一次DSCTA即可完成主动脉弓至颅顶大范围的血管成像，去除钙化及骨骼的影响，并能旋转360°多层显示，一次扫描可看到血管全程，部分病例可清楚显示侧支代偿情况，通过三维重建可完整清晰地显示颈动脉、椎动脉、基底动脉和颅内动脉。DSCTA是一种无创、快速有效、经济的检查方法。

DSCTA仍然是诊断颅内血管病变的金标准，对于轻度狭窄及血管扭曲造成的严重狭窄，DSCTA容易漏诊，同时DSCTA为有创检查方法，费用高，存在1%～4%并发症的风险，临床应用受到限制，基层应用难以广泛开展。DSCTA具有很高的敏感性和较低的假阴性，DSCTA检查的阳性结果很可靠，可直接作为支架置入术的筛选。颅内和颈部动脉狭窄主要通过4种机制［3］导致ICVD:①低灌注;②斑块内出血和斑块的生长导致狭窄部位血栓形成;③狭窄部位远端血栓栓塞;④狭窄部位直接闭塞穿支动脉。

DSCTA还可较好地显示动脉硬化性斑块。当易损斑块出现裂隙或溃疡，血管内膜破坏，血小板聚集，继发血栓或附壁血栓形成，即可迅速导致血管狭窄或闭塞。斑块的脂质纤维成分，钙化成分和血栓成分对应不同的CT值，根据CT值分出斑块类型。非易损斑块又称硬斑，也可通过斑块动脉重构导致斑块增大，最后发生内膜狭窄。本研究中ICVD患者颅内和颈部动脉狭窄，狭窄率为75．2%，颈内动脉狭窄率高于颈部动脉狭窄率。前循环狭窄率高于后循环狭窄率。颅内和颈部动脉狭窄是ICVD发病的重要基础。Mazighi等［4］的研究表明，在与其症状相对应的颅内动脉狭窄程度＞50%的患者中，3年内其供血区再发缺血性脑卒中的危险高达38．2%，临床上除药物治疗外，对于有血管内介入治疗指征的患者应积极开展。DSCTA可直观快捷地显示和评估ICVD头颈部血管狭窄程度及斑块情况，为治疗提供科学依据，临床医师应该重视此项检查。

［1］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］．中华神经科杂志，2010，43（2）:146-153．

［2］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators．Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patientswith high-grade carotid stenosis［J］．N Engl JMed，1991，325（7）:445-453．

［3］Schumacher HC，Meyers PM，Higashida RT，et al．Reporting standards for angioplasty and stent-assisted angioplasty for intracranial atherosclerosis［J］．J Vasc Interv Radiol，2009，20（7 Suppl）:S451-S473．

［4］Mazighi M，Tanasescu R，Ducrocp X，et al．Prospective study of symptomatic atherothrombotic intracranial stenoses:the GESICA study［J］．Neurology，2006，66（8）:1187-1191．