郭智涛 李雪真 路艳星

(广东省第二中医院乳腺科，广东省广州市恒福路 60号，510095)

近年来，乳腺癌的发病率呈不断上升趋势，并逐步成为危及女性健康的头号杀手。无论是新发乳腺癌还是复发转移患者，化疗仍然是有效的治疗手段。然而，因为化疗带来的严重的恶心呕吐，大大影响了患者的治疗信心，并使得相当一部分乳腺癌患者不能如期完成化疗疗程。化疗后恶心、呕吐按出现时间的不同分急性、迟发性和预期性 3类[1]。迟发性恶心、呕吐，是指使用化疗药物 24h后出现的，其中 40%～50%发生于化疗后 24～48h[2]。此类型持续时间较长，对患者的治疗、营养状况及生活质量影响较大。我科以附子理中汤加味治疗乳癌化疗后迟发性恶心呕吐者 50例，并对比西药昂丹司琼组 50例，取得了较好的疗效，特报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 100例均为 2006-2009年在广东省第二中医院乳腺科住院的化疗患者。纳入标准:经病理确诊的初发乳腺癌患者;年龄小于 70岁;临床分期在 II-III期且行乳腺癌根治术后(包括标准根治术、改良根治术、保乳根治术);Karnofsky氏评分标准在 80分以上;愿意接受化疗者。排除标准:有胃肠道梗阻症状;化疗前 24h出现恶心呕吐症状或使用止吐药物;合并有心脑肾肝等重要脏器功能损害;胃神经症、癔病者。

1.2 化疗方案 根据患者的临床分期、病理分期、病理类型、免疫组化等结果，评估其危险分层，结合年龄、心脏功能、基础病等，分别选择标准的 AC(吡柔比星50～60mg/s+环磷酰胺 0.6g/s)、CAF(吡柔比星50mg/s+环磷酰胺 0.6g/s+氟尿嘧啶 500mg/s)、TAC方案(吡柔比星 50mg/s+环磷酰胺 0.6g/s+艾素75mg/s)，所有的化疗药物在第 1天内使用，每 21天重复疗程。不同化疗方案组内采用随机数字法将入选者随机分为中药组(治疗组)、西药组(对照组)。其中治疗组入组 50例，对照组入组 50例。

2 治疗方法

2.1 方法 入选的 100例患者在化疗前 30min及化疗后 30min均静脉内给予昂丹司琼 4mg。治疗组在化疗后第 1天开始服用附桂理中汤 100mL，3次/日至化疗后第 5天;对照组在化疗后第 1天开始服用昂丹司琼8mg，2次 /日至化疗后第 5天。[附子理中汤药物组成为熟附子 20g(先煎)，炙甘草 6g，党参 30g，白术20g，干姜 10g，肉桂 20g，柿蒂 2包 (约 12g广东一方制药生产)加入上方水煎服，日 1剂，复渣再煎，每次取煎取浓汁 150mL]。

安全性指标:每个化疗周期前后均常规检查血细胞分析、肝肾功能、电解质、心电图情况，必要时查心脏射血分数。

2.2 疗效观察及判定 1)采用欧洲临床肿瘤会议推荐标准进行判定恶心程度。0度:无恶心;I度:有恶心，不影响进食及日常生活;II度:有恶心，影响进食及日常生活;III度:恶心需卧床。呕吐程度分 4度。0度 :无呕吐;I度:呕吐1 ～ 2次 /日 ;II度 :呕吐3 ～ 5次 /日;III度:呕吐超过 5次/日。治疗成功:完全没有呕吐，没有或仅出现轻度恶心而不影响正常生活或呕吐2次 /日以下;治疗部分成功:呕吐少于 4次 /日;治疗失败:呕吐在 4次 /日以上者。2)Karnofsky氏评分，治疗前及化疗后第 5天均评分 1次。3)体重:化疗前及化疗后第 5天各记录 1次。4)副反应:包括有无头晕、头痛、乏力、便秘、腹部不适、肌张力异常、过敏反应等及其发生的程度。

2.3 统计学方法 采用 SPSS V13.0软件，计量资料采用 t检验，计数资料采用配对的 χ2检验。

3 治疗结果

3.1 治疗组及对照组在化疗后第 1天无论在年龄、体重、卡氏评分、恶心程度、呕吐程度均相当(见表 1)。2组相比较，差异无统计学意义。

表1 2组化疗后第 1天一般情况

3.2 治疗至化疗后第 5天，迟发性恶心呕吐，治疗组总有效率为 90%;对照组总有效率为 72%。2组比较有显著性差异，P＜0.05(见表 2)。卡氏评分指数显示，治疗组治疗后分值高于对照组，但无统计学意义，P＞0.05(见表 3)。体重指数，相比于对照组，治疗组治疗后体重下降不明显，但无统计学意义，P＞0.05(见表4)。

表2 2组迟发性恶心呕吐比较表

表3 2组卡氏评分比较(¯x±s)

表4 2组体重比较(¯x±s)

3.3 毒副反应 对照组出现上腹部胀闷不适，便秘，头痛，无症状性转氨酶升高，治疗组无任何毒副反应。2组均无锥体外系不良反应。

4 讨论

乳腺癌术后辅助化疗标准方案中多包含有蒽环类或环磷酰胺，两药单独使用分别属于中致吐风险药物，但两药联合使用可使致吐风险大大提高，根据美国临床肿瘤学会(ASCO)制定的致吐药物运用指南，应当视同高致吐风险药物。本研究所采用的化疗方案中均有两药的联合使用，故临床发生急性呕吐及迟发性呕吐多见。昂丹司琼通过高选择性阻断中枢化学感受诱发区及外周神经末梢的 5-羟色胺 3(5-HT3)受体而发挥作用，且无其他致吐药物的锥体外系反应及过度镇静的副反应。其对化疗后出现的急性恶心呕吐疗效确切，但对迟发性恶心呕吐则疗效较弱，且难以纠正患者纳差、口淡等临床症状。迟发性呕吐的发生机制具体尚不明确，多数学者认为与化疗药物刺激机体产生 5-HT3有关，也有学者认为可能与 P物质介导的血脑屏障破坏、胃肠动力破坏及肾上腺激素分泌等多因素有关[3]，此外与心理因素及化疗药物直接损伤胃肠道黏膜上皮细胞使胃肠功能下降亦有很大关系。

我专科根据近 4年来的临床经验体会，乳腺癌患者化疗后主要出现脾胃虚寒的中医症候:食入即吐或朝食暮吐或呕吐时作时止，胸脘痞闷，面色 白，倦怠无力，四肢不温，纳呆，口淡，口泛清涎，大便溏薄，舌质淡，脉细弱或沉迟等脾胃阳气虚弱证候。中医在辨证上认为，呕吐病位在胃，脾胃受损，和降功能失调，上逆作呕。乳癌术后患者，多先天禀赋不足，加之手术损伤，致气随血脱，故术后早期已见气血虚弱之象。化疗药物作为阴毒之品，易耗伤人体阳气，加之化疗药物毒邪直中脾胃，更损脾阳。阳虚不得温煦脾胃，脾胃虚寒，则中焦运化失常，气机升降失职，水谷停滞，寒湿中阻，三焦格拒，升降不得而引发呕吐。我科遵照辨证论治原则，选方附子理中丸加味，采用温中和胃法治疗化疗后因脾胃阳虚而致的迟发性恶心呕吐。附子理中丸出自《阎氏小儿方论》，功效为温阳祛寒、益气健脾，主治脾胃虚寒，脘腹疼痛，霍乱吐利转筋等症，寒淫所胜，平以辛热。其中熟附子、干姜为大辛大热之品，能温中驱寒，辅助脾阳，干姜并能和胃止呕;党参能甘温入脾，补中益气，培补后天之本，气旺则阳气回复;白术可燥湿健脾，健运中焦;肉桂以补肾助阳;柿蒂颗粒冲入以降逆下气;炙甘草能补脾益气，调和诸药。用药上，药少力专;服药方法上，采用少量频服，避免加重胃肠道负担。本治法可祛脾胃中焦之寒，阳气复，中气得补，健运有权，中焦虚寒之证自除。现代研究还发现附子理中丸能健脾、温阳，可抑制胃肠平滑肌痉挛性收缩，其中附子的“温阳”作用还与提高机体免疫功能有关[4]。总之，附子理中丸治疗化疗后迟发性恶心呕吐，取得了良好的效果，与西药昂丹司琼口服对比，具有疗效确切，治疗费用低廉，副反应少等优点，值得临床推广。

[1]王梅子，许建衡.化疗止吐药物的研究进展.汕头大学医学院学报，2008，21(2):123-124.

[2]Dranitsaris G，1eung P，Ciotti Reta1.A multinational study to measure the value that patients with Cancer place on improved emesis control following cisplatin chemotherapy.PharmaeoecolKgnic8，2001，19(9):955-967.

[3]邹晓瑜.吴茱萸汤加味防治顺铂化疗所致迟发性呕吐的临床观察.濒江中医药大学学报，2009，33(6):806-807.

[4]邓立春.附子理中丸防治含伊力替康方案化疗相关性腹泻 30例.陕西中医，2009，30(9):1153-1154.