赵 敏

(广州中一药业有限公司，广东省广州市荔湾区丛桂新街 50号，510530)

中医无慢性乙型肝炎(以下简称慢乙肝)的记载，根据其临床特征归属于黄疸、胁痛、积聚等范畴。慢乙肝是一种病机错综复杂、病情极易反复、临床难以治愈的疾病，与肝硬化、肝癌关系密切，严重危害着人类的健康。近几年来，广大中医药工作者充分发挥中医药的治疗优势，在慢乙肝的治疗方面取得了可喜的成绩，现将主要的有关临床报道综述如下。

1 慢乙肝的发病机理

1.1 中医病因病机 李筠等[1-5]认为慢乙肝的病因病机为湿热、疫毒之邪首先伤及人体气分，阻遏气机，伤脾碍胃，以致肝郁脾虚，随着病变的发展逐渐侵入血分，以致气滞血瘀，瘀血阻络，瘀久化热，耗阴损阳。苏和平[6]指出乙肝病毒为嗜肝湿热病毒，具有传染流行性、定量性、择位性、酿湿性、化火性、伤阴性、出血性、变异性、免疫性等特性。陈立华[7]认为 HBV是一种具有抑制阳气，易深入营血脏腑和脉络，缠绵难去的湿热之邪，并认为湿热在整个病程中占有重要地位，可使病情反复，变证丛生。纵观各家学说，可认为慢乙肝病位主要在肝及血脉，与脾肾密切相关。病理因素为热毒、瘀血、气滞和痰湿。初起以邪实为主，日久正气亏虚，不能驱邪外出，正邪相争，长期对峙，使病情迁延难愈，形成慢乙肝，其发展过程中始终存在不同程度的正虚邪实状况。中国中医药学会肝病专业委员会将慢乙肝病机发展归结如下[8]:初期肝胆湿热、疫毒蕴积;中期肝郁脾虚、湿阻阳遏;晚期肝肾阴虚、痰瘀阻络;至肝硬化期则痰瘀水互阻、气血阴阳失调;发展为肝癌则气聚痰瘀、瘀血阻络。

1.2 现代医学对慢乙肝发病机理的研究 现代医学认为慢乙肝感染是病毒、肝细胞和机体免疫系统三者之间相互作用的动态过程。HBV进入人体后首先侵袭肝细胞，并在其中增殖复制，然后从肝细胞中逸出。这一阶段并不引起肝细胞损害，但特异性的病毒抗原已经存在于肝细胞膜表面。从肝细胞逸出的病毒进入血液循环后，可刺激免疫系统产生致敏淋巴细胞和特异性抗体，进入血液循环的病毒被具有免疫活性的 T淋巴细胞识别并使 T淋巴细胞致敏增生，被致敏的 T淋巴细胞与肝细胞膜表面上的特异性病毒抗原相结合，使致敏淋巴细胞释放出各种体液因子杀灭病毒，但将引起肝细胞坏死和炎症反应。总之，慢乙肝的肝组织损伤，不是慢乙肝病毒在肝细胞内增殖所引起的后果，而是 HBV感染后在宿主细胞内复制，由于 HBV—DNA渗入宿主基因组，使肝细胞表面表达出新的抗原而诱发自身免疫反应的结果[9]。

2 关于慢乙肝中医证型的文献研究

李洁、赵晓东等[10]通过计算机数据库检索和手工检索，通过中国期刊全文(CNKI)数据库，医药卫生类检索了从 1994-2006年篇名包含“肝炎”“乙”和全文包含“辨证”“证候”的文章，检索鉴定 1450篇。通过阅读标题和提要逐步筛选出 780篇文章，进一步通过文章阅读，排除病例中包含急性肝炎、重型肝炎、慢性乙肝携带者及无明确证型的文章，得到符合要求的文献共 245篇，涉及证型共 43种。为列举方便，按照病因病机病位初步进行了聚类。

2.1 按病因分类 1)涉及毒的证候共计 18个，分别为毒湿蕴结、毒伏郁瘀、毒恋阴伤、毒羁肾虚、毒邪内郁、毒热痰湿互结、热毒积滞、热毒炽盛、热毒壅盛、热毒侵犯、湿邪蕴结、毒热痰湿互结、伏毒内蕴正虚、伏毒内侵正虚、余毒未尽、血虚毒聚、正虚毒郁、湿毒蕴遏。2)与气有关的证候有:气滞、气滞水停、气滞湿困、气滞血瘀脾虚、气虚、气虚湿阻、气血两虚、气阴两虚、气阴双虚血瘀、气阴两虚夹瘀、气血亏虚夹有肝气郁结、脾气虚弱、肾气虚、正气不足、肝肾亏虚，共计 15个。3)涉及血瘀的证候共有 17个，分别为血瘀、血瘀气滞、血瘀脾虚、血瘀阴虚、血瘀血热、气滞血瘀、气滞血瘀络阻、气滞血瘀夹有阳虚、肾虚血瘀、阳虚血瘀、气血瘀滞、气血瘀阻、气虚血瘀、肝失疏泄、瘀血、瘀血阻络、瘀血停着。4)与湿相关的证候有:湿困、湿邪困脾、湿浊内蕴、暑湿、肝脾湿热、寒湿困脾、脾失健运，共计 7个。5)涉及湿热的证候最多，共有 29个，分别为湿热、湿热内蕴、湿热熏蒸、湿热未尽、湿热邪毒、湿热中阻、湿热蕴结、湿热郁滞、邪留肝脾、湿热互结、湿热瘀毒、湿热内阻、虚实夹杂、湿热毒伏、毒邪炽盛、湿热夹瘀、湿热气滞、肝经湿热、中焦不和、肝脾湿热、阴虚湿热疫毒、肝胆(脾)湿热、疫毒蕴结、肝脾两虚夹有湿热、脾阳不足夹有湿热、疫毒湿热内阻、肝经湿热、肝肾阴虚夹有湿热、肝胆湿热夹瘀。

2.2 按病机分类 1)涉及肝郁和肝郁兼夹证候的共有 28个，分别为肝郁、肝郁气滞兼夹血瘀、肝郁血瘀、肝郁血滞、肝郁气滞、肝郁脾湿、肝郁气虚、脉络瘀阻、肝郁(瘀)脾虚、肝郁毒伏、肝郁血盛、肝郁湿热、肝郁蕴毒、肝郁脾气虚、肝郁兼湿热、肝郁兼阴虚、肝郁兼脾虚、阴虚肝郁、脾虚肝郁、湿热俱盛夹有肝郁、气虚肝郁寒湿、气虚肝郁湿毒偏盛、脾肾不足肝郁血滞痰湿未清、肝气郁滞、肝气犯胃、肝气郁滞血瘀、肝气郁结、气滞血瘀。2)涉及阴虚和阴虚兼夹证候的共计 15个，分别为阴虚、阴虚瘀热、阴虚郁热、阴虚内热、阴虚热盛、阴虚邪恋、阴虚邪留、阴虚夹瘀、肝肾阴虚、痰瘀阻络、肝肾阴虚血瘀、湿毒未清、相火妄动、脾气亏虚、气滞血瘀肝肾阴虚。3)涉及肝郁脾虚的证候共计 9个，分别为肝郁脾虚、脉络瘀阻、湿热内蕴、气滞血瘀、湿阻阳遏、肝郁脾虚夹瘀、湿毒瘀滞、湿浊壅塞、气滞肝郁脾虚。4)涉及脾虚的证候有 6个，分别为脾虚、脾虚湿困、脾虚血瘀、脾虚气弱、脾虚血亏、脾虚胃弱。

2.3 按病位分类 1)病位涉及肝的证候有:肝阴虚、肝阴不足、肝阴亏损、肝阴不足夹瘀、肝瘀脾虚、肝瘀肾虚、肝胃不和、肝血不足、肝热脾寒、肝络瘀阻、肝经湿毒、中焦不和、肝胆瘀热犯胃、肝胆瘀热湿滞犯胃、肝虚木郁肝络瘀阻，共计 15个。2)病位涉及肝肾的证候共计 8个，分别为肝肾阳虚、肝肾亏虚、肝肾虚损、痰瘀阻络、肝肾阴血亏虚、虚热内生、肝肾不足、阴虚瘀热。3)病位涉及脾胃的证候有 8个，分别为脾胃气虚、脾胃虚弱、脾胃阳虚、脾胃阴虚、脾胃虚寒、脾胃失调、脾胃气虚夹有肝热、湿困脾胃。4)病位涉及脾肾的证候有 7个，分别为脾肾两虚、脾肾亏虚、脾肾不足、脾肾阳虚、气血不足、痰浊内阻、伏毒内陷木郁。5)与肝脾(肾)有关的证候共计 13个，分别为肝脾两虚、肝脾肾虚、肝脾肾亏虚、肝脾肾虚损、肝脾阴虚、肝脾肾气阴两虚、肝脾失调、肝脾不和、肝脾肾阳虚、湿毒稽留、肝脾瘀血、肝脾血瘀、肝脾血瘀水气内结。6)其余证型有:正虚邪恋、肾阳不足、寒滞肝脉、血滞、阳虚水泛、痰瘀互结、痰热互结犯脾。隐症、无症状、当症状不明显时，医家结合舌、脉等表现，辨证为暑湿、阴虚、湿浊内蕴、气阴两虚。

如上所述，慢乙肝病位主要在肝，并涉及脾肾，主要因湿热疫毒侵袭所致。证型出现频率及所占比例见表 1。由表 1可知，最常见的证候共 11个，按出现频率高低依次为:肝郁脾虚、肝肾阴虚、湿热蕴结、脾肾阳虚、瘀血阻络、肝胆湿热、气滞血瘀、肝气郁结、肝郁血瘀、血瘀、脾肾两虚。由此可知，慢乙肝病机与肝脾密切相关，与湿热有关证型是所有证型中最多的，其中肝脾湿热证型也占 0.6%。

表1 245篇文献慢乙肝中医证型分析

3 慢乙肝肝脾湿热证型的中医药研究

3.1 肝脾湿热是慢乙肝发病的重要因素 肝位于季肋，居胸腹之旁，腹背之间，处于中而偏于侧，以五行分类，为五脏之首，以六经排列，为六经之末。按五行学说，肝属木，脾属土，它们是相克关系，如脾所不胜，则可出现肝木枉行的病理表现。《脾胃论》云“肝木枉行，胸胁痛，口苦，舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢浸闭，淋溲，便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也”，这说明木虚土旺的病变还是比较多的[11]。吴行明等[12]认为湿热毒邪是慢乙肝全程的主要病因，其病机过程是湿毒入里，干扰脾运，导致肝脾不和;或因失治、误治、治疗不彻底或调摄失宜，耽误了治疗时机，湿毒逐渐深入下焦，导致肝脾同病。顾有海[13]根据 541例慢性肝炎的系统观察，发现有湿热之邪见证者占 95%，并认为湿热在整个病理中占有重要地位，可使病情反复，变证丛生。刘建平[14]认为慢乙肝以正气虚为主，病位主要在肝、脾、肾，故治疗应当以疏肝、滋肝、健脾补肾为原则。由于肝藏血、喜条达、体阴而用阳，故补肝血、疏肝理气，对于肝脏功能的恢复至关重要，脾为后天之本，主运化，慢乙肝在气虚的基础上大多以湿邪为患，常出现消化功能障碍，故治疗慢性肝炎时应补气健脾，从而达到利湿、恢复消化功能之目的，健脾是治疗慢性肝炎的关键。

3.2 岭南地区慢乙肝的证治特点 岭南地区常年生活在湿热气候环境中，脾胃功能多呆滞，再加上岭南人习惯贪凉饮冷、冒雨涉水，又喜食生猛海鲜、犬龟蛇杂等物进而易损脾胃，使脾胃功能失调，运化失健，湿邪内生，困阻脾胃，所以临床上亦多见脾虚兼湿型体质。杨钦和等[15]通过对门诊诊断 116例慢性乙肝病例统计表明，湿热中阻证有 48例，占 41.38%，为最多的证型，而且在其他的几种证型中亦多兼夹湿热，临床中内湿外湿相辅相成，互相影响，湿热邪毒尤为缠绵，致使慢乙肝长期难愈。因此，清热解毒祛湿是治疗岭南地区慢性乙肝不可缺少的重要法则，并且从湿论治取得了满意疗效。

3.3 慢乙肝肝脾湿热证中医药研究概况 由于湿热疫毒是本病的致病关键，正如姜春华教授说“病本于毒，应重治本”，所以本病应以清热解毒为首要法则。现代药理研究认为，清热解毒方药除具有直接的抗乙肝病毒作用外，尚可提高机体吞噬毒素的能力，减轻毒素的各种毒性反应。刘建平[14]通过辨证治疗肝脾湿热证患者 60例，以清热利湿、调和肝脾为治则，方用龙胆泻肝汤加减(龙胆草 9g，白花蛇舌草 15g，薏苡仁30g，半枝莲 12g，黄连 6g，紫苏叶 9g，夏枯草 15g，黄芩6g，青黛 3g，柴胡 12g，土贝母 12g)，总有效率 93%。汪全汉[16]等在探讨治疗慢性乙型肝炎的治疗思路时，将 62例慢乙肝肝脾湿热证患者随机分为 2组，治疗组32例采用自拟苦黄汤、水飞蓟片、复方丹参滴丸等清热利湿法，配合西医治疗;对照组 30例采用纯西医治疗，2组均治疗 3个月后统计疗效。结果:对照组有效率为 76.6%，治疗组有效率为 90.6%。2组比较，治疗组有效率明显高于对照组(P＜0.05)。吴从[17]以中西医结合治疗高酶高疸慢乙肝 62例，中医治法以自拟茵溪蛇虎汤清热利湿，活血化瘀，健脾利湿，截断病邪传变。西药治疗辅以护肝、退黄、降酶的药物。结果:治愈 18例 ，显效 28例，有效 10例，无效 6例，总有效率 90.32%。田广俊等[18]经研究发现，大戟科油柑属植物苦味叶下珠具有明显的抗乙肝病毒作用，对体内外抗病毒、临床治疗均有较好疗效。龚时贤[19]探索中药治疗乙型肝炎的疗效。方法:采用自拟茵薏四逆散 (茵陈、薏苡仁、柴胡、赤芍、枳壳、甘草)结合四诊辨证加味用药治疗乙型肝炎 42例。结果:总有效率为 90.5%。贺荣华等[20]采用自拟乙肝破邪解毒汤 (茵陈、大青叶、地丁、柴胡、白花蛇舌草、贯众等)结合四诊辨证加减治疗乙型肝炎 50例，总有效率 72%。

综上所述，中医药治疗慢乙肝疗效肯定。中医药具有抗病毒、调节免疫、改善肝脏炎症及抗纤维化等作用，具有多层次、多靶点、多途径的综合调控优势，在慢乙肝的治疗领域中具有不可忽视的重要作用。尤其以湿热健脾利湿法治疗肝脾湿热型慢乙肝，无论在免疫调控，抑制病毒复制，还是改善肝功能方面均具有重要的临床价值。

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[18]田广俊，李杰，唐明增.叶下珠治疗慢性乙型肝炎撮要.中医药学刊，2001，19.

[19]龚时贤.茵惹四逆散治疗乙型肝炎 42例.陕西中医，2001，22:400.[20]贺荣华.中药治疗乙型肝炎 50例.陕西中医，2001，22:10.