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慢性肾病患者的血脂异常管理

2011-05-07梅奥诊所

糖尿病天地(临床) 2011年5期
关键词:汀类益处甘油三酯

梅奥诊所

2003年的美国肾脏病基金会(NKF)公布了肾脏疾病转归质量倡议(KDOQI)指南,其中包括了针对评估和治疗慢性肾病(CKDs)患者的血脂异常管理。KDOQI指南建议,应评估所有CKD患者的血脂水平,应检测的项目包括:空腹血糖、总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯水平。对于CKD第5期(表1)的患者,应立即进行血脂谱的检查,之后进行复查,每年一次;调整治疗方案后的2~3个月应进行1次血脂谱检查。此外,血脂异常的患者应尽可能对致血脂异常的次要因素进行评估(专栏)。

Pankaj Shah医师(内分泌糖尿病代谢和营养部门,梅奥诊所,罗切斯特,明尼苏达州)说:“CVD事件是CKD患者首要的死亡原因。这些患者的LDL-C、非HDL-C、低密度LDL-C、被氧化修饰的LDL-C、Lp(a)和C-反应蛋白水平增加。

在合并有肾病综合征的CKD患者,血浆甘油三酯水平的增加和HDL-C水平的降低更为显著。KDOQI指南(见图1和表2)的建议被一项大型的随机安慰剂组对照试验所采用,该试验旨在评估贝特类(fibrate)和他汀类(statins)的疗效。Shah博士注意到:“不过,从数据的第2次分析结果来看,轻度至中度CKD的患者,使用他汀类治疗,引起显著降低,在全因死亡和CVD原因死亡率。相对于非CKD者,这些益处看起来很耀眼。此外,对于CKD患者而言,他汀类已被证明是安全的,它不会影响到肾功能。但是,2项大规模的试验结果显示,对于接受血液透析的患者,使用他汀类治疗在降低CVD事件或死亡率上没有益处,尽管血脂水平的降低幅度和轻度至中度CKD患者相似。此外,对于轻度至中度CKD患者,使用gemfibrozil对主要的心血管事件或整体死亡率并没有影响。”

慢性肾病患者致血脂异常的次要因素疾病和相关背景:● 酒精摄入● 糖尿病● 甲状腺功能减退症● 肝病● 肾病综合症使用的药物:● 雄激素和雌激素● 抗惊厥药● β肾上腺素受体阻滞剂● 皮质激素类● 环孢菌素● 利尿剂● 高效抗逆转录病毒治疗(HAART)● 西罗莫司(免疫抑制药)● 异维甲酸

图1 CKD患者的血脂异常治疗途径

表1 CKD分期

表2 成人CKD患者的血脂治疗目标

Shah博士继续说:“只有一项大型研究的结果显示,对于肾移植术后的患者,使用他汀类治疗可以获得CVD和死亡方面的益处。临床上,对于甘油三酯水平≥500 mg/dL,且生活方式干预失败的患者,使用烟酸可以显著降低血脂水平。非CKD人群LDL-C的治疗目标和治疗策略不同。”

该研究观察到,血脂水平正常的严重CKD患者,类似于轻度至中度CKD患者。虽然,血脂水平正常的严重CKD患者有CVD事件降低的趋势,但是,对死亡结局没有影响。不过,他汀类潜在的治疗作用(预防器官排斥)正在接受研究调查。似乎有相当的证据支持,对合并血脂异常的轻度至中度CKD患者进行筛查和治疗。然而,对于接受血液透析和肾移植的患者使用他汀类,并没有强有力的证据支持。需要更多的研究来确定,他汀类对CKD第5期患者和接受肾移植患者的影响。

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