陈伟财， 何劲松， 王 敏， 吴恢升， 王先明 (深圳市第二人民医院乳房疾病诊疗中心， 深圳 518035;通讯作者，E-mail:wxm60@yahoo.com.cn)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，而我国女性乳腺癌的发病率正明显持续上升，并呈年轻化趋势，随着对乳腺癌认识的逐步深入，对于乳腺癌手术切除的范围亦趋于缩小，而对术后患者功能的恢复及生活质量的提高愈加重视。传统乳腺癌改良根治术多保留胸背神经及胸长神经，切除肋间臂神经(intercostobrachial nerve，ICBN)，术后易导致患侧上臂皮肤感觉异常，影响生活质量［1］。我院2003－2006年对176例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者进行改良根治术，其中术时保留肋间臂神经103例，取得满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2003－2006年乳腺癌患者176例，均为女性，年龄26－63岁，平均年龄41岁。肿瘤部位:外上象限90例，内上象限19例，外下象限42例，内下象限25例。按乳腺癌TNM国际分期法:Ⅰ期116例，Ⅱ期60例，术后经病理检查证实为浸润性导管癌102例，浸润性小叶癌34例，单纯癌15例，硬癌13例，髓样癌7例，黏液腺癌5例。所有患者均行乳癌改良根治术(Auchincloss法)，肋间臂神经保留组103例，其中Ⅰ期71例，Ⅱ期32例;肋间臂神经不保留组73例，其中Ⅰ期45例，Ⅱ期28例。

1.2 手术方法 对于肋间臂神经保留组，手术中，在将乳腺脂肪组织自胸大肌表面剥离翻转向下时，于前侧胸壁与第二肋间交界处可见肋间臂神经自胸壁穿出，其直径约2－3 mm，可为单干型或分叉型。单干型全部保留，分叉型则保留上支，而切除下支。然后沿其走向分离该神经至腋窝与上臂交界处，完全游离神经后用湿丝线将其拉起保护(见图1)，再按常规方法清扫腋窝淋巴脂肪组织。而非保留组则连同肋间臂神经一并清扫。

图1 肋间臂神经保留方法示意图Fig 1 Surgical way of reserving intercostobrachial nerve in modified radical mastectomy

1.3 结果评价标准 以轻触觉和针刺觉检查患侧上臂内侧皮肤，结果分为感觉正常，而无感觉、感觉缺失甚至疼痛分为感觉异常［2］。

1.4 统计学分析 采用SPSS17.0软件，用 t检验及χ2检验分析数据。

2 结果

2.1 手术情况 ICBN保留组及不保留组的手术时间、术中出血量及清扫的淋巴结个数差异均无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。

表1 两组手术时间、出血量、清扫淋巴结个数比较Tab 1 Comparison of surgical time，bleeding volume，and removed lymph nodes between 2 groups

2.2 上臂内侧皮肤的感觉异常情况 ICBN保留组及不保留组病例感觉异常的差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

表2 两组手术后上臂内侧皮肤的感觉异常情况 例(%)Tab 2 Abnormality of sensory in upper arm cases(%)

2.3 随访情况 全组患者术后根据情况进行乳腺癌的综合治疗，全部随访3－5年，平均随访时间4.2年，所有患者无腋下和胸壁复发。

3 讨论

3.1 肋间臂神经的解剖 肋间臂神经(ICBN)为第二肋间神经的外侧皮支，是纯感觉神经，该神经位于胸小肌外侧缘后方的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌，有时还有第一或第三肋间神经的分支加入，直径约2－3 mm，在胸背动、静脉表面行走并穿过腋脂垫，继而越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下方进入上臂，主要分布于上臂内侧及腋部皮肤，其分布范围存在个体差异。根据肋间臂神经外侧皮支出前锯肌及胸壁外分支情况，分为5型:Ⅰ.缺如型;Ⅱ.单干型;Ⅲ.单干分裂型;Ⅳ.两干型;Ⅴ.3干型，其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为多见［3］。本组Ⅱ型65例、Ⅲ型52例、Ⅳ型46例、Ⅴ型13例。

3.2 保留肋间臂神经手术可行性 保留ICBN操作简单，可通过以下3条途径解剖ICBN。①腋静脉下方途径(中间途径):找到腋静脉后，向下清除腋窝淋巴结、脂肪组织时，手指常可触及横行的琴弦样索状物，即为ICBN，顺此神经由内向外清除其周围淋巴组织。②起始部途径(顺行途径):在行腋窝部淋巴结脂肪清扫时先找到胸小肌外侧缘，在其与第二肋间隙交界处用手指钝性剥离脂肪，常可触及横行琴弦样ICBN。再由此向外侧分离直至背阔肌前缘。③背阔肌途径(逆行途径):在找到背阔肌后于前缘处剥离脂肪常可找到该神经，然后向内侧解剖至前锯肌处［4］。上述方法中以第一种方法为佳，因其容易找到且不易切断ICBN，而第三种最易切断该神经，因此尽量不采用此种方法［5］。本文研究显示，保留ICBN方法，手术延时约5 min，基本上不增加手术难度。本文研究还显示，ICBN保留组与不保留组术中出血量及淋巴结清扫个数无统计学差异，故笔者认为通过手术技巧的改进，保留肋间臂神经是可行的。另外如果腋淋巴结明显肿大并与肋间臂神经粘连固定的病人，就不必强行保留该神经，以免增加局部复发率［6］。

3.3 保留肋间臂神经的临床价值 肋间臂神经为感觉神经，主要传导上臂内侧的皮肤感觉，临床上在乳腺癌腋淋巴结清扫术中不重视肋间臂神经的保留，常随淋巴脂肪组织一并切除，患者术后感觉到患侧上臂内侧、腋下等区域麻木，蚁型感觉，烧灼感，甚至疼痛［7］。在一定程度上影响病人的生活质量，加重了其心理负担，所以保留肋间臂神经应引起重视。国外文献报道，常规淋巴结清扫术后47.5%的患者可有患侧上臂感觉异常［8］。这种难以用药物及其他方法控制的感觉异常，已成为患者长期不能摆脱恶性肿瘤阴影的原因之一，对患者的心理和生活质量造成严重的负面影响［9］。本文研究显示，保留肋间臂神经与不保留肋间臂神经两组患者上臂感觉障碍率术后2周时分别为17.5%和71.2%，术后3月时分别为6.8%和60.3%，两者相比均有统计学差异(P＜0.01)。随访结果表明，保留肋间神经不增加局部复发率。

乳腺癌是全身性疾病，手术只是乳腺癌综合治疗的措施之一，随着对乳腺癌认识的逐步深入及诊疗水平的不断提高，在确保疗效的情况下，乳腺癌手术切除的范围亦趋于缩小，而对术后患者功能的恢复及生活质量的提高愈加重视［10］。通过本文研究，保留肋间臂神经可以有效防止术后上臂感觉障碍，且并不增加手术难度，也不增加术后局部复发概率，因此，保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中有着重大的临床意义，值得临床推广。

［1］ 朱宏辉，费慧娟.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义［J］.解剖与临床，2006，11(3):190 －194.

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