徐伊廖继武徐浩

·论 著·

单相抑郁及双相抑郁局部脑血流变化的比较研究

徐伊*廖继武*徐浩△

目的 了解单相抑郁及双相抑郁的局部脑血流（regional cerebral blood flow，rCBF）特点及差异。方法 以未经抗抑郁治疗的13例单相抑郁及18例双相抑郁患者为研究对象，19名正常人作为对照组，均行单光子发射计算机断层扫描（SPECT）检查。比较两组患者脑内血流变化的差异。结果 双相抑郁组、单相抑郁组和正常对照组之间双侧额叶的 rCBF差异均有统计学意义［左侧：（52.36±3.29），（50.65±3.06），（61.06± 7.73），P＜0.01）；右侧：（59.13±4.52），（57.92±3.46），（63.01±7.46），P＜0.05）］，其中两患者组间无明显差异（P＞0.05），但较对照组均降低（P＜0.05）。上述3组间左侧颞叶的rCBF差异也有统计学意义［（52.36±3.29），（50.65±3.06），（61.06±7.73），P＜0.01），右侧基底节的rCBF差异也有统计学意义［（59.13±4.52），（57.92± 3.46），（64.99±6.94），P＜0.05）］，其中仅双相抑郁组较单相抑郁组和对照组均降低（P＜0.05）。单相抑郁组的左、右额叶rCBF均与汉密尔顿抑郁量表（Hamilton rating scale for depression，HAMD）总分负相关（r＝－0.65，P＜0.05；r＝－0.61，P＜0.05），双相抑郁组的左、右额叶的rCBF均与HAMD总分负相关（r＝－0.77，P＜0.01；r＝－0.73，P＜0.01）。结论 单相抑郁与双相抑郁均存在某些脑区脑血流低灌注，后者异常区域可能更广。

单相抑郁 双相抑郁 局部脑血流 单光子发射计算机断层扫描

单相抑郁与双相抑郁的确切病因及病理机制尚不清楚。二者均有抑郁发作，而后者尚有（轻）躁狂发作，目前的研究显示二者可能具有不同的病因与病理生理机制。既往的单光子正电发射计算机断层扫描（SPECT）研究显示，单相抑郁患者存在大脑前额叶背外侧皮层、额叶近眶部皮层、下丘脑、小脑及尾状核、海马、杏仁核等区域的脑血流异常［1－2］。同时，少数研究也显示，双相抑郁患者同样存在额叶、颞叶局部脑血流的异常［3－4］。但上述研究结果仍不尽一致，而且单相抑郁与双相抑郁的脑血流灌注特征是否存在差异？Tutus等［5］的初步研究显示单相抑郁的左额叶血流灌注较双相抑郁明显增高，但国内尚未见相关研究报道。故本研究拟采用SPECT技术，对未经治疗的单相抑郁及双相抑郁患者局部脑血流进行半定量分析，观察二者脑血流灌注的特点及差异。

1 对象和方法

1.1 研究对象 来自2010年1月至2011年2月在暨南大学附属第一医院心理科就诊的抑郁发作住院患者，包括单相抑郁组（抑郁症组）和双相抑郁组。

单相抑郁组的入组标准：①符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版（diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th edition，DSM-Ⅳ）抑郁症的诊断标准；②24项－汉密尔顿抑郁量表（24-item Hamilton rating scale for depression，HAMD-24）≥20分；③入组前两周内未使用抗精神病药物、抗抑郁药物及镇静催眠药物；④年龄在18～65岁之间；⑤右利手。排除标准：共病其他精神障碍，近1个月内使用长效抗精神病药物或近3个月内接受电休克治疗，合并躯体疾病及脑器质性疾病，妊娠期、哺乳期妇女及有严重自杀倾向者。共13例患者，其中男4例，女9例，年龄23～61岁，平均（40.70±11.25）岁；首发7例，复发6例；发作次数1～4，平均2.24次，总病程0.5～11年，平均4.13年；HAMD-24总分为（31.31±3.78）分，汉密尔顿焦虑量表 （Hamilton rating scale for anxiety，HAMA）总分（20.17±4.76）分。

双相抑郁组的入组标准：①符合DSM-Ⅳ双相Ⅰ型障碍抑郁相的诊断标准；②HAMD-24≥20分；③入组前两周内未使用抗精神病药物、抗抑郁药物及镇静催眠药物；④年龄18～65岁；⑤右利手。排除标准：同单相抑郁组。 共18例患者，男8例，女10例，年龄16～67岁，平均（39.45±11.73）岁。首发8例，复发10例；发作次数1～5，平均2.73次，总病程0.5～17年，平均6.32年；HAMD-24总分为（36.89±5.16）分，HAMA-14总分（22.28 ±2.79）分。单相抑郁与双相抑郁组之间总病程（t＝0.1.86，P＝0.07）、发作次数（t＝1.63，P＝0.09）、HAMA-14总分（t＝1.58，P＝0.13）差异无统计学意义，但双相抑郁组HAMD-24总分高于单相抑郁组，差异有统计学意义（t＝3.22，P＜0.01）。

正常对照组来自2010年3月至2011年3月间在暨南大学附属第一医院健康体检者。年龄18～65岁；无既往及现患精神疾病史，HAMD-24＜7分，HAMA-14＜7分；无神经系统疾病及躯体疾病；无精神疾病家族史；右利手。共19名，男8名，女11名，年龄21～64岁，平均（42.61±10.88）岁。单相抑郁组、双相抑郁组及对照组之间年龄及性别差异无统计学意义 （F＝10.22，P＞0.05；χ2＝3.17，P＞0.05）。

所有参研者均对本试验知情同意，受试者或其法定监护人签署知情同意书。

1.2 研究方法

所有患者入院后，仔细询问病史和体格检查，入院当日内行血生化检测、心电图和脑CT，确定患者是否入选。

1.2.1 HAMD和HAMA量表评定 入组患者在入院后2 d内、未接受任何治疗之前行HAMD-24及HAMA-14量表评定，以评估患者抑郁、焦虑症状严重程度。正常对照组在入组当天进行评估。所有量表的评定均由本课题组同一名医生进行，以保证评定结果的一致性。

1.2.2 脑SPECT检查 入组患者入院后3 d内在未接受任何治疗之前，行脑SPECT检查，对照组在门诊行脑SPECT检查。口服过氯酸钾400 mg，以阻断脉络丛对99TcmO4－的摄取，30 min后经肘静脉注入99Tcm-双半胱乙酯（Technetium99m-ethylcysteinated，99Tcm-ECD）740～925 MBq （中国原子能科学研究院同位素所广州医用同位素服务中心，标记后均经常规质控检查合格， 低层析法测定放化纯度＞95%）。数据采集：注药30 min后开始检查。患者仰卧于断层床上，头部保持不动。检查设备为GE Apex SPX HELIX双探头多功能SPECT仪，配超高分辨率扇型准直器，采集矩阵为128× 128，放大倍数1.0。步进采集，每6°采集1帧，共60帧，每帧25～30 s。重建用Hanning滤波，衰减校正系数为0.11，得到与OM线平行的横断面、冠状面和矢状面断层图象。SPECT检查及结果分析由本课题组同一名医生完成，并且检查医师不知晓分组情况。

1.2.3 SPECT图像分析与统计方法 SPECT结果半定量分析采用X-Pert工作站计算机专用软件测量结果，将各脑区的平均放射性计数与同侧小脑的最高计数相除，以小脑rCBF为基准，得出各脑区rCBF比值。采用SPSS 13.0进行统计分析，计数资料使用卡方检验；正态分布计量资料两组间比较采用单样本t检验，多组间比较使用单因数方差分析 （两两比较采用q检验即 Student-Newman-Keuls法），相关性分析采用Pearson相关分析。检验水准α＝0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 SPECT显像图像 正常对照的各对脑功能区血流放射性分布大致均匀、左右对称，未见明显局部脑血流灌注异常改变。见图1A。

2.2 患者组与对照组脑血流灌注的比较 双相抑郁组、单相抑郁组和正常对照组的双侧额叶rCBF差异均有统计学意义（右侧：F＝3.84，P＜0.05；左侧：F＝27.22，P＜0.01），其中两患者组间无明显差异 （P＞0.05），但较对照组均降低 （双相组：P＜0.01，单相组：P＜0.05）。上述3组的左侧颞叶及右侧基底节的rCBF差异均有统计学意义（F＝13.53，P＜0.01；F＝3.67，F＜0.05），双相抑郁组两个脑区的rCBF较单相抑郁组和对照组均降低 （P＜0.05），但单相抑郁组与对照组间差异无统计学意义（P＞0.05）。其他脑区3组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 患者组局部脑血流与临床指标的相关分析单相抑郁组左、右额叶局部脑血流与HAMD分值呈负相关（r＝－0.65，P＜0.05；r＝－0.61，P＜0.05）；同样，双相抑郁组双侧额叶局部脑血流与HAMD分值呈负相关 （左：r＝－0.77，P＜0.01；右：r＝－0.73，P＜0.01）、左颞叶（r＝－0.73，P＜0.01）；单相抑郁组年龄、病程、HAMA分值与各脑叶局部脑血流未发现相关（P＞0.05）。

3 讨论

本研究结果显示，与正常对照组相比，单相抑郁组显示双侧额叶脑血流灌注降低。既往研究表明部分单相抑郁患者存在局部脑血流的下降，主要表现为额叶、颞叶的局部血流低灌注［2］，也有研究发现为全脑或左半大脑的血流灌注变化［4］，但比较一致的是额叶、颞叶的低灌注［1－2］。也有少数研究显示，抑郁症患者局部脑血流灌注无明显改变［6］，相反还会出现血流灌注升高［5，7］。研究结果不尽一致可能与多数研究的样本量偏少，样本的入组标准、疾病的严重程度不同和治疗的情况等有关。单相抑郁患者脑血流灌注异常的真正原因仍不清楚，目前主要有两种观点，一是由于抑郁发作时神经递质的释放或受体活性的改变干扰了血管传送放射性核素到脑细胞，为可逆性的病理生理改变［8］。另一种观点为大脑局部缺血性疾病尤其是额叶皮层的血流灌注减少容易导致抑郁症状的产生［9］。

图1 患者和正常对照的脑SPECT图

表1 患者组与对照组各脑功能区rCBF半定量值比较

与正常对照组相比，本研究显示双相抑郁组双侧额叶、左颞叶及右基底节脑血流灌注降低。本研究结果与既往研究结果部分一致。Bhardwaj等［3］对双相障碍患者的研究发现，与对照组相比，双相抑郁患者在两侧前颞叶及左侧顶叶区域存在脑血流灌注的减低，但并未发现明显的额叶低灌注。Hosokawa等［4］研究发现双相抑郁患者双侧额叶、双颞叶、双顶叶、右枕叶、左扣带回脑血流灌注下降，而且这些部位还存在脑葡萄糖代谢水平的减低。综上，额叶低血流灌注的结果在各研究中均一致，颞叶的研究结果也较一致但具体区域略有差异，这与额叶、颞叶主司情感／认知活动的脑区功能吻合。本研究显示的右基底节的血流灌注异常与既往研究结果一致。Benabarre等［10］观察了17名双相抑郁患者，发现其中9名前额叶及基底节脑血流灌注降低。Bearden等［11］对双相抑郁患者神经影像的研究显示，双相抑郁患者存脑白质缺损，主要部位在额叶和基底节。Strakowski等［7］认为双相抑郁患者前额叶、纹状体、杏仁核结构的异常出现在疾病的早期，甚至有可能先于疾病的发作。心境障碍的病理生理神经解剖模型包括两条回路：杏仁核－丘脑－前额叶回路以及边缘系统－纹状体－丘脑回路，这两条回路通过基底节连接皮层及边缘系统［12］。因此，基底节血流灌注异常可能与双相障碍的病理生理有关。

本研究进一步比较了单双相抑郁的脑血流灌注特点，结果显示，他们均存在双侧额叶的血流灌注异常且二者并无差异，而且相关分析表明他们的额叶血流灌注异常与病情严重程度 （HAMD评分）均呈负相关，这些表明额叶功能异常是两类抑郁的共同改变，而且提示其更可能是抑郁发作时的状态性指标。此外，结果还显示，双相抑郁组还存在左侧颞叶及右基底节脑血流灌注降低，而且也较单相抑郁组低，这可能提示两类抑郁的血流灌注异常不同，但由于本研究中双相抑郁组的HAMD评分高些，也可能这些脑区的异常是与双相抑郁组的抑郁症状更为严重有关。目前对单相抑郁及双相抑郁脑血流灌注的差异鲜有报道。Tutus等［5］的研究显示，与双相抑郁组及正常对照组相比，单相抑郁组左额叶血流灌注明显增高，有效抗抑郁治疗后，各组间的脑血流灌注无差异。而本研究两个患者组中也均发现额叶／颞叶的血流灌注是与病情严重程度负相关。Tutus等［5］和本研究结果均提示单相和双相抑郁的脑血流灌注异常更可能是与反映病情严重程度的状态性指标，支持本研究中双相抑郁的血流灌注异常脑区多于单相抑郁组的结果与前者的抑郁更严重有关。本研究的相关分析结果与国内外多数研究相似［13］。也有完全不同的结论，Sackeim等［14］认为局部脑血流与抑郁程度呈正相关，还有一些学者发现局部脑血流与抑郁程度无相关性［5］。存在这一差异的原因可能与该类研究的样本量均偏少，导致检验效能不足有关。

本研究样本量较小，尚难得出一般性结论，但我们的研究提示单相和双相抑郁的确存在脑功能代谢方面的异常，且单相抑郁与双相抑郁的局部脑血流低灌注特征可能不同。这有待以后的大样本研究进一步证实。

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（责任编辑：曹莉萍）

表1 两组Y-BOCS及TESS评分比较（±s）

表1 两组Y-BOCS及TESS评分比较（±s）

1）与治疗前比较，经t检验，P＜0.012）与治疗前比较，经t检验，P＜0.05

Yale-Brown强迫量表（Y-BOCS） 治疗剂反应量表（TESS）n组别8周2周4周6周研究组对照组34 34治疗前24.15±4.82 23.87±5.11 10.03±4.231）16.93±6.422）3.91±1.38 3.55±1.91 3.28±1.55 3.16±1.37 2.92±1.46 2.87±1.29 8周2.83±1.66 2.45±1.13

Y-BOCS评分变化的差异有统计学意义，研究组下降更明显。提示rTMS作为难治性强迫症的辅助治疗手段具有较好的疗效。

在副反应方面，两组治疗后TESS分值比较差异均无统计学意义，但研究组1例患者在治疗第一周因主诉头痛而拒绝继续行rTMS治疗，其余33例患者均完成治疗，未出现其他不良反应。

综上所述左侧前额叶高频刺激rTMS合并帕罗西汀治疗难治性强迫症，可以起到很好的增效作用，与单用帕罗西汀组比较，不良反应并未明显增加。此方法可以用于难治性强迫症的临床治疗推荐。

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Comparative study on cerebral blood flow in unipolar and bipolar depressive patients.

XU Yi， LIAO Jiwu，XU Hao.Department of Clinical Psychology， the First Affiliated Hospital， JiNan University.613 Huangpu Dadao West Road，Guangzhou 510632.China.Tel：020－38688651.

Objective To study characteristics of regional cerebral blood flow（rCBF）in unipolar and bipolar depressive disorders.Method Thirteen unmedicated unipolar depressed patients and eighteen unmedicated bipolar depressed patients and nineteen healthy control subjects were recruited.SPECT was performed to detect rCBF in patients and controls.Results There were significant differences in rCBF in the frontal lobe among those groups［left：（52.36± 3.29），（50.65±3.06），（61.06±7.73），P＜0.01］；right：（59.13±4.52），（57.92±3.46），（63.01±7.46），P＜0.05）］.The rCBF was decreased in uipolar and bipolar groups compared with controls（P＜0.05）.But the difference in rCBF was not significant between unipolar and bipolar groups（P＞0.05）； There were significant differences in rCBF in the left temporal lobe， right basa ganglia among those three groups.Among those three groups， rCBF was lower in bipolar de pression group than in unipolar depression and control groups（P＜0.05）.The left and right frontal rCBF in unipolar depression group was negatively correlated with Hamilton rating scale for depression（HAMD）total score（r＝0.65，P ＜0.05；r＝0.61，P＜0.05）.Similarly，the left and right frontal rCBF in bipolar depression group was negatively associated with HAMD total score（r＝－0.77，P＜0.01；r＝－0.73，P＜0.01）.Conclusion Unipolar depression and bipolar depression may have different low rCBF pattern which warrants further investigation.

Depressive disorder Unipolar Bipolar Regional cerebral blood flow SPECT

R749.4；R814.42

A

2011－05－20）

R749.7 （

2010－11－30）【文献标识码】A （责任编辑：曹莉萍）

* 暨南大学附属第一医院精神心理科（广州 510632）

（Email：txh＠jnu.edu.cn）

△ 暨南大学附属第一医院核医学科