符保国

(桃江县人民医院泌尿外科,湖南桃江413400)

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。目前对于复杂性输尿管上段结石患者临床上主要治疗方法是微创治疗,常用的微创治疗有微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)、经尿道输尿管镜取石术(URL)、后腹腔镜输尿管切开取石术(RLU)等[1]。桃江县人民医院2008年8月至2010年7月分别采用MPCNL和URL治疗输尿管上段结石各128例,现对二者疗效进行对比。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

输尿管上段结石患者256例,术前通过B超、泌尿系造影、腹部X线平片检查(KUB)确诊为输尿管上段结石,全部结石均为阳性结石。按手术方式分为2组:MPCNL 组128例,男 76例,女52例,年龄 16～70岁,平均(49.64±11.30)岁,双侧输尿管上段结石33例,单侧95例,合并慢性肾功能不全8例;URL组 128例,男74例,女 54例,年龄 12～65岁,平均(52.19±13.00)岁,双侧输尿管上段结石30例,单侧98例,合并慢性肾功能不全7例。2组在年龄、结石长径、结石横径、输尿管直径、肾盂前后径等方面比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,见表1。术前向患者充分说明2种手术方式的优点、操作步骤及可能出现的并发症。

表1 2组患者结石大小、输尿管直径和肾盂前后径比较±s,l/cm

表1 2组患者结石大小、输尿管直径和肾盂前后径比较±s,l/cm

组别 n 结石长径 结石横径 输尿管直径 肾盂前后径MPCN L组 128 1.56±0.70 0.82±0.32 1.14±0.36 3.47±2.66 URL组 128 1.50±0.70 0.73±0.25 1.05±0.35 2.91±2.06 t 0.685 7 2.507 4 2.027 9 1.883 1 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 治疗方法

所有患者均采用硬膜外麻醉。1)MPCNL组:首先采用截石位,患侧输尿管逆行插入F4输尿管导管,同时留置导尿管。然后改俯卧位,B超引导下向患侧肾盂穿刺进针,穿刺成功后置入斑马导丝。沿导丝扩张皮肾通道至F14-16,留置薄壁鞘,插入输尿管镜,寻及结石后应用气压弹道碎石系统将结石击碎,冲洗排出碎石,顺行置入双J管,皮肾通道内留置硅胶管。2)URL组:采用截石位,患侧输尿管逆行插入输尿管镜,寻及结石后应用气压弹道碎石系统将结石击碎,冲洗排出碎石,较大结石用取石钳取出,逆行置入双J管,留置导尿管。

1.3 评估方法

2组术后3～5 d进行KUB或B超复查,残石直径不大于4mm,认为临床治疗成功,统计患者的住院时间、手术时间、术中出血量、结石清除率及发热、积液发生情况。出院1个月后,患者再次复查KUB,统计结石清除率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包进行分析。各组计量资料以±s表示,组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术情况及住院时间比较

MPCNL组手术时间、术中出血量及住院时间均大于 URL组(均P＜0.05),见表2。

表2 2组手术情况及住院时间比较±s

表2 2组手术情况及住院时间比较±s

组别 n 手术时间t/m in术中出血量V/m L平均住院时间t/d MPCNL组 128 129.68±38.21 140.50±41.5 11.6±2.5 URL组 128 70.36±13.52 6.0±0.95 5.0±1.2 t 16.558 36.657 26.926 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2组术后结石清除及并发症情况比较

MPCNL组术后发生出血8例、发热6例、肾周积液2例,予抗生素及止血药治疗后均治愈;URL组有3例患者出现术后短暂性高热,予抗感染及对症处理后恢复正常。2组患者手术后结石清除及并发症情况比较见表3。

表3 2组术后结石清除及并发症情况比较

3 讨论

随着腔内泌尿外科技术的发展,输尿管结石的处理方法也有越来越多的选择[2],但对于嵌顿性结石、结石以下尿路存在狭窄或扭曲的输尿管上段结石,它们的应用却受到许多限制,其主要原因在于不能将结石有效击碎,使其结石清除率较下段结石显著降低。如何提高结石清除率和减少手术并发症已成为手术的关键。

有关文献[3]总结了使用MPCNL治疗输尿管上段结石的经验,认为该技术具有疗效好、创伤小、恢复快的优点。本研究采用MPCNI治疗128例患者,与URL组相比,一期手术结石清除率可达93.8%,显著高于URL的55.5%,在清除结石方面具有较明显的优势。其原因主要有:1)术中将工作鞘放置于肾盂出口处,碎石后一般均可将全部结石冲出;2)输尿管结石远端通常无输尿管扩张,顺行取石一般不会造成较大的结石下移。此外,对于结石远端输尿管狭窄而无法通过输尿管镜碎石的病例,经皮肾镜是较好的治疗方法,在碎石的同时可腔内处理输尿管狭窄[4]。

URL的优点是创伤小、住院时间短、术中出血少、手术时间短、并发症相对较少、恢复快、患者容易耐受及可同时处理两侧输尿管结石等。但对于复杂性输尿管上段结石,下列几个因素会影响疗效:1)结石周围息肉包裹或远端输尿管狭窄,输尿管镜无法到达结石部位;2)输尿管扭曲,进镜困难直接导致手术失败;3)术中结石移位入肾盂。本研究 URL组有57例患者有大块结石移位入肾盂,又辅助体外冲击波碎石治疗后38例结石排尽。URL联合气压弹道碎石时发生结石移位通常是由于结石距离肾孟太近,使小块结石进入肾脏。笔者认为在手术中只要用碎石探杆将结石固定于输尿管侧壁后再从结石边缘向中心碎石,减慢冲洗的流速,就可以很大程度上减少结石的移位,对于已移位的结石,可以结合体外冲击波碎石治疗,提高碎石率和清石率[5]。

本研究MPCNL组术后并发症发生率为12.5%,显著高于URL组的2.3%,主要为出血、术后发热、肾周积液等。肾实质和集合系统损伤为出血的主要原因,可采取暂时夹闭肾造瘘管。应用止血药等保守治疗措施处理,一般均可获满意止血效果。术中工作鞘脱出或灌注液压力过大可造成液体外渗至肾周,少量外渗一般不须特殊处理,可自行吸收。MPCNL术后常规放置的肾造瘘管可增加术后尿路感染的概率。此外,M PCNL术中穿刺导致的周围脏器损伤亦不可轻视,一旦发生,后果严重。

综上所述,MPCNL操作较复杂,有一定创伤性,住院时间较长,存在发生大出血等严重并发症的潜在危险。而 URL更符合微创的要求,但碎石率低,辅助体外冲击波碎石治疗,可以弥补URL碎石率偏低的不足。所以在治疗之前,医生应详细了解结石的位置、大小、存留时间及肾积水情况,充分评估手术难度和风险,选择最佳手术方法。

[1] 毛峥,商庆兵,王婵,等.三种腔镜技术治疗复杂性输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2010,25(8):595-598.

[2] 黄翔,邹建华,龚百生,等.输尿管上段结石的微创治疗选择[J].成都医学院学报,2009,4(2):94-96.

[3] 李逊,曾国华,吴开俊.等.微创经皮穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(7):516-518.

[4] Rukin N J,Ashdow n D A,Patel P,etal.The role of percutaneous endopyelotom y for ureteropelvic junction obstruction[J].Ann RCollSurg Engl,2007,89(2):153-156.

[5] 董自强,李克军,许晓明.等.不同途径腔内碎石治疗输尿管上段嵌顿结石的疗效对比[J].中国内镜杂志,2007,13(2):163-165.