李 华 指导:王霞芳 上海中医药大学附属市中医医院(上海 200071)

王霞芳教授是上海中医药大学名中医工作室主 任、客座教授,师承第一全国名中医儿科泰斗董廷瑶教授,王师临证 40余载,学生有幸侍诊在侧,面聆教诲,对导师论治儿童多发性抽动症经验有所体会,现将王师经验介绍于下。

1 对病因病机认识 王师认为由于小儿肝常有余,肝藏血、主筋、主风。肝为刚脏,体阴而用阳,喜条达而主疏泄。肝又为风木之脏,风性善动而数变,木为薪之源,肝木偏旺,则肝风内动,肝火上炎,肝风相煽,故见挤眉弄眼;肝主藏血,血虚风生,筋脉失养,致肌肉抽动无常,故见点头、摇头;肝主疏泄,助脾运化,肝失疏泄则脾失健运,水湿不行,痰浊内生,痹阻脉络,故见肢体不利,此亦应了“怪病多由痰作崇”之说;而木火旺盛则刑金,致肺金不利,故可见鼻动、喉中发异声。凡此种种可知小儿抽动症之诸多表现,皆因肝而起,故当以治肝为第一要务。故从肝常有余辨证立法,根据病情特点与疾病的不同阶段,选择疏肝、柔肝、平肝、清肝等治法,以期矫枉纠偏,恢复肝的生理功能,使抽动诸症渐平。由于抽动症患儿多有病程迁延、症状反复的特点,王师强调,治疗时只可缓图,难以速效。兹将王教授治疗多发性抽动症的经验介绍如下。

2 辨病与辨证相结合 王师根据多年临床经验认为,本病大多与先天不足或情志失调有关。病变部位在肝,涉及心、肺、脾、肾。病机属性是本虚标实,以脾虚及肝肾阴血不足为本,以君相之火炎上、风痰阻络为标。风、痰、火、瘀为病理产物。治疗上运用“治病必求本”的原则,故提出“从肝论治”,以平肝潜阳,滋补肝肾之阴,达到平衡阴阳。同时注重急则治其标,缓则治其本,或标本兼治,以本为主。

2.1 五志过极,肝郁化火,治宜疏肝调肝 该型患儿都有明显的情志不畅的病因,脾气暴躁,急躁易怒,皱眉眨眼,张口歪嘴,摇头耸肩等抽动症状幅度大而频繁有力,异声高亢,多在发病初期。王师用疏肝解郁、清热泻火,豁痰宁心的方法,以半夏泻心汤及逍遥丸加减,辨证施治,使许多因情志因素郁而化火所致的抽动症状得到了良好的控制。同时这些患儿经药物治疗后情志畅达,防止了其因抽动诸症渐趋严重而伴发各种行为问题的发生。

2.2 痰火胶结,上扰心神,治宜清肝化痰 本型患儿平素痰涎壅盛,肝木偏亢,风火痰涎交相煽动,上扰心神,引动肝风,则有突发吼声,流窜经络而表现多发性抽动症状。见头面、四肢、躯干肌肉抽动频繁有力,喉中痰鸣,怪声高亢。王师以黄连温胆汤加减涤痰清心、凉肝熄风,石菖蒲、远志开窍化痰,宁神益智。钩藤清热平肝,息风定惊,木贼草、青箱子疏散风热,明目退翳,药后即获初效,再以四苓散健脾化痰利水,以杜生痰之源。待诸症缓解后酌加蝉蜕疏散风热,珍珠粉安神定惊,清肝明目治疗眼疾。全方重在除痰热、镇心肝,可开结通络,默化风痰,取效显著。

2.3 肝肾阴虚,风阳内扰,治宜柔肝熄风 肾为水脏,乃先天之本,育一身元阴元阳。肝为风木之脏,主藏血,体阴而用阳,肝肾同源。若先天不足或后天失养,肾精亏虚,真阴不足,水不涵木,则肝阳失潜,浮阳上越;又肝主筋,肝血不足,筋失所养,虚风内动。伴见形体消瘦,五心烦热,舌红光剥,脉细数无力,肢搐抽动较轻,故治宜滋水涵木、柔肝熄风,杞菊地黄汤合羚角钩藤汤加减治疗。

2.4 肺肾阴虚,虚风内动,治宜滋肾平肝 肺肾阴虚,水不涵木,虚风内动,虚热内生。虚热上炎,挟风内扰,抽动乃作。临证见一些抽动症患儿鼻、咽干燥不适,咽喉燥痛,常有鼻部小幅度不自主抽动,喉中怪声,手足心热,骨蒸盗汗,舌质嫩红,少苔,脉沉细。以滋养肺肾、熄风止痉的方法,采用百合生地汤加减,共奏滋养肺肾、熄风止痉之功,常收到良好的疗效。

2.5 心肾阴虚,肝气失和,治宜养血柔肝 由于小儿具有阳常有余、阴常不足,肝常有余、肾常不足的特点,且肝体阴而用阳,为风木之脏,主藏血,喜条达而主疏泄,其声为呼,其变动为握,故患儿若因忧思过多,则易致心阴受损,肝气失和,疏泄失常,则言行妄为,不能自主;若肝病及肾,致肾阴虚亏,水不涵木,筋脉失养,虚风内动,则头摇肢搐。若见此症,惯以豁痰熄风、镇惊安神,多罔效。此病证属久病伤阴,精血内亏,五脏失于儒养,上扰心神,治宜养心安神,清热祛痰,平肝熄风,吾师每遵《素问◦藏气法时论篇》“肝苦急,急食甘以缓之”以及《灵枢◦五味》“心病者,宜食麦”之旨,习以《金匮要略》甘麦大枣汤加减为治补养心气、和中缓急之效。

3 用药特点及经验 3.1 善用虫药 要以动制动,并与静药相辅相成,常用全蝎、蜈蚣、僵蚕三配龙齿、白芍,起到“介类潜阳,虫类搜风”的作用。尤擅用蜈蚣,蜈蚣一味,直入肝经,其性走窜,善解血脉痉挛而止动如神。

3.2 必用肝药 制动必治肝,必用肝药。代表药物是:天麻、钩藤、菊花、石决明、蜈蚣。辨证施治用药中以平肝息风药为主,与化痰药、滋肾养阴药、安神药同用。

3.3 常用对药 青箱子配伍木贼草散风清热,清肝明目,用于风热所致之目痒眨眼或目赤肿痛。白蒺藜、珍珠母平肝解郁,息风明目,用于肝阳眩晕头痛或摇头耸肩,目赤肿痛。石菖蒲配伍远志豁痰开窍醒神之功,安神益智,化湿祛痰,擅长治痰湿秽浊之邪蒙蔽清窍或心肾不交引起的失眠多梦,健忘惊悸。竹叶配伍龙齿可清心除烦平肝宁神,善治小儿烦躁多动,心神不安,梦多惊哭。胆南星配伍白附子清火化痰,祛风止痉,善治风痰所致惊风癫痫。

3.4 随证加减 平肝息风药以虫类及介类药为主,多选用石决明、牡蛎、龙齿、珍珠母、钩藤、天麻、全蝎、蜈蚣、地龙;挤眉眨眼者加枸杞子、青箱子、木贼草、白蒺藜、蝉蜕清肝明目;所谓“顽痰痉症多由痰作崇”,喉发怪声者多加化痰药竹沥半夏、胆南星、白附子、桔梗蠲痰清热利咽;鼻塞不通者加苍耳子、辛夷宣通鼻窍;扭颈、耸肩明显者加葛根、羌活祛风胜湿;夜寐不安或夜惊者选用安神药多为矿物类药和种子类植物药,起到重镇安神和养心安神的药如生龙齿、生牡蛎、柏子仁、茯神、夜交藤等。

典型病例 孟某,女,7岁。2009年 11月 18日初诊:患儿 4岁时惊吓后,摇头抽搐,在外院服中药后缓解,今年入学后引发,肢搐摇头,上课不能坐定,紧张后喉声加重,无法上课,入学后又发,自诉身痒,未见皮疹,纳可便调,服药两剂后症状略有改善,近日小朋友讥笑后心情不悦抽动又增,肢搐幅度大,摇头耸肩,喉有怪声,头晕恶心,发言阻碍。舌红苔薄黄腻,脉细弦滑。方药:姜半夏、黄芩、葛根、钩藤、赤芍、白蒺藜、僵蚕、石菖蒲、丹参各 10g,蝉蜕 9g,远志 6g,姜川连、琥珀各 3g,珍珠母 30g,全蝎 1条,14剂,逍遥丸包煎另服。二诊:服用上方后抽动次减,幅度较小,口炎碎痛,语言通畅,对答如流,喉声未作,时或头晕,身痒好转,舌红苔润,脉细弦。上方加竹叶 10g,生地 15g,百合10g,去丹参、蝉蜕,14剂。

三诊:抽动明显减轻,喉声偶有痰声,纳可便调,未见头晕恶心,再以前方出入巩固治疗。按:该型患儿都有明显的情志不畅的病因,脾气暴躁,急躁易怒,皱眉眨眼,张口歪嘴,摇头耸肩等抽动症状幅度大而频繁有力,异声高亢,多在发病初期。

王师认为,“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐”。肝主疏泄,喜条达。责罚训斥、学习压力,皆可因精神刺激、情志抑郁而肝失疏泄、气机不畅,形成肝气郁结,郁而化火,引动肝风而致抽动。王师用疏肝解郁、清热泻火,化痰宁心的方法,使许多因情志因素郁而化火所致的抽动症状得到了良好的控制。同时这些患儿经药物治疗后情志畅达,防止了其因抽动诸症渐趋严重而伴发各种行为问题的发生。在本例中王师应用逍遥丸舒肝解郁,半夏泻心汤加减清热泻火,化痰宁心,配合白蒺藜、珍珠母平肝疏肝,祛风明目,蜈蚣、全蝎、蝉蜕等药熄风止痉,化痰通络。全方舒肝解郁以宁心,化痰通络而止痉,药后火降痰蠲,病情好转抽动次数减少,再改百合地黄或甘麦大枣汤滋阴补肾调理善后,随访 3个月未见反复。本方药证合拍,施治于患儿效如桴鼓。

[1]崔 霞,王素梅.从肝常有余论治小儿多发性抽动症之经验[J].江苏中医药 ,2009,41(8):18-19.

[2]刘智胜.小儿多发性抽动症[M].北京:人民卫生出版社,2002:18,65-66.