刘 峰，廖行忠

(1．成都中医药大学2008级硕士研究生，四川 成都610075;2．成都中医药大学附属医院，四川 成都610072)

肛管直肠恶性黑色素瘤是一种少见．且预后极差的肿瘤。肛管直肠是黑色素瘤的第3好发部位［1］，仅次于皮肤、眼睛。其中约70% ～90%发生于肛管齿线处，5年生存率为0．85%，多在2年内死亡［2］。临床主要表现为便血，故常被误诊为痔疮等，误诊率高达80%。因此，40～80岁年龄组出现便血时［3］，应常规指检以确诊。2010年7月，我们收治肛管直肠恶性黑色素瘤1例，现报告如下。

1 病例

患者，女，54岁。3个多月前无明显诱因出现便血、量中等、色鲜红，为便纸带血，偶有滴血，便血频率较高。便时肛门肿物脱出肛门外，便后不能自行回纳，需用手辅助。大便变细，便次增多，排便困难，坠胀感强烈。乏力，头晕。呈进行性加重。多次于当地诊所诊断为“内痔”，自用痔疮栓、痔疮膏等药物无效。查肝区无压痛，双侧腹股沟淋巴结无肿大。查肛门周围皮肤散在蓝色色素沉着斑，截石位6点肛管处扪及带蒂紫黑色包块3cm×3cm，蒂宽，活动度差，质硬，表面破溃、糜烂。实验室检查 Hb133g/L，N0．468，L0．449，甲胎蛋白5．14 ng/mL，癌胚抗原1．48ng/mL。B超检查示腹部及盆腔未见异常。中下腹及盆腔CT示各脏器及腹股沟淋巴结未见明显异常。肿物部分组织病理学检查示肛管直肠恶性黑色素肿瘤。

手术用7号丝线结扎肿块部分基底部，剪除结扎对应位置肿物部分，以同样方式切除整个肿物及周边病变组织，切口处缝线止血，术后未出现大出血。1周后行腹会阴联合切除术加根治性腹股沟淋巴结清扫术，于外科手术治疗并辅助化疗、放疗及免疫治疗。

术后生命体征平稳，饮食、睡眠及排泄等好转，术后12天出院，出院后按疗程来院行放化疗及免疫治疗。3个月后复查未见明显转移灶，患者一般情况良好。

2 讨论

恶性黑色素瘤是来源于黑色素细胞的恶性变，因肛管直肠交界部分为皮肤与黏膜交界，覆盖有复层扁平上皮，聚集大量黑色素细胞，这是肛管恶性黑色素瘤发生的组织学基础。本病以便血、脱垂、大便性状改变及直肠刺激症状为主，局部可见突起型肿块，大部分呈黑色或紫色，且周围组织亦可出现病变，由于其部位的特殊血供及淋巴回流，易引起肝、肺、腹股沟淋巴结及肠系膜转移，出现相应症状。

本病因缺乏特殊临床表现，多以便血及脱出为主，故容易被误诊为痔疮而影响前期治疗。因此，应常规对中老年人群行肛门指检以排除患病可能。如大便性状改变，指检、镜检时发现异常包块及肛门皮肤颜色异常，应及时做病理学检查。

腹会阴切除术加根治性腹股沟淋巴结清扫术是治疗本病的标准方法，并辅以放疗、化疗及免疫治疗［4］。若已转移而失去根治机会，可行肿瘤局部切除，术后辅以化疗及免疫治疗。局部切除应连同周围1～2cm皮肤及皮下脂肪，以保证去除隐藏的病灶，使局部复发及转移的危险性降至最低。

［1］徐忠法，左文述，刘奇．现代肛肠肿瘤外科学［M］．济南:山东科技出版社，1993．380 －383．

［2］董志伟．临床肿瘤学［M］．北京:人民卫生出版社，2002．1508．

［3］王辛，肖乾虎．肛管直肠恶性黑色素瘤的诊治进展［J］．中国普外基础与临床杂志，2002，9(3):210－212．

［4］Moozar KL，Wong CS，Couture J．Anorectalmalignantmelanoma:treatment with surgery or radiation therapy or both［J］．Can JSurg，2003，46:356 －349．