赵 锐，丛慧芳

(黑龙江中医药大学附属第二医院妇科，黑龙江哈尔滨150001)

异位妊娠(ectopic pregnanoy，EP)是指受精卵在子宫体腔以外着床。异位妊娠的发病率逐年升高，占所有妊娠的1．5% ～2．0%，其中输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右。我们用甲氨喋呤单次肌注联合宫外孕方口服及消癥汤保留灌肠治疗异位妊娠，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

共62例，均为2008年12月～2010年10月本院就诊患者，符合诊断［1］及纳入标准且愿意接受药物保守治疗，随机分为对照组31例和治疗组31例。治疗组年龄(28．13±5．63)岁，血 β － HCG 值(2043．97 ±637．33)IU/L，停经(44．65 ±7．77)天，阴道出血 17 例、阴道出血时间(39．88±5．21)天，盆腔内包块 30例、包块面积(14．27±5．51)cm2，子宫直肠陷凹积液13 例、陷凹深度(2．51 ±1．04)cm。对照组年龄(29．03±5．84)岁，血 β －HCG 值(1886．29±615．04)IU/L，停经(43．77 ±7．25)天，阴道出血 15 例、陷凹时间(38．60±4．10)天，盆腔内包块 30例、包块面积(12．78 ±4．55)cm2，子宫直肠陷凹积液 13 例、陷凹深度(2．46±0．87)cm。两组年龄、停经时间、阴道出血时间、治疗前血β－HCG水平、盆腔包块及子宫直肠陷凹积液深度等比较无显著差异(P＞0．05)，具有可比性。

2 治疗方法

对照组:甲氨喋吟50mg/m2，单次肌内注射，1次为一疗程。用药后第4、第7天分别测血β－HCG，如用药后7天血β－HCG较用药前下降小于等于15%则行第2疗程治疗，剂量同前。不用四氢叶酸解毒。

治疗组:在应用甲氨喋呤的同时，自拟宫外孕方口服和消癥汤保留灌肠。宫外孕方药用丹参15g，赤芍15g，桃仁 15g，莪术 10g，三棱 10g，生蒲黄 15g，五灵脂 15g，黄芪15g，当归15g，紫草20g。继续出血者加地榆炭20g，艾叶15g，阿胶15g;大便秘结者加火麻仁20g。每日1剂，水煎服。消癥汤药用荔枝核15g、香附15g，红藤30g，败酱草30g，穿山甲15g。每日1剂，水煎为150mL，温度保持37℃左右，以50～60滴/min速度每晚睡前直肠滴注，保证药液保留于直肠内的时间不少于3h。

治疗期间卧床休息，禁食生冷油腻食物，多食富含纤维素的水果和蔬菜。

3 观察方法

密切监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，记录腹痛、阴道出血情况及药物毒副作用。用药前测肝肾功能、血常规，用药1周后复查。每周测血β－HCG2次，直至连续3次血β－HCG＜50IU/L(正常值血β－HCG＜50IU/L)。每周B超监测1次，有原始心管搏动者每3天1次。动态观察盆内输卵管妊娠包块，及子宫直肠陷凹积液的变化。对有生育要求患者于月经恢复两次后行输卵管泛影葡胺造影了解输卵管通畅情况。输卵管通畅性判定参考1998 年出版的《不孕与不育》［2］。

4 疗效标准

成功:临床症状消失，腹痛消失，流血停止，连续3次血β－HCG＜50IU/L。失败:2个疗程后血β－HCG仍较用药前下降小于等于15%或症状加重，β－HCG持续上升或下降后又上升，B超检查示异位妊娠包块增大，腹腔多量流动性血液，伴有血液动力学改变，改行手术治疗。统计分析均采用SPSS统计软件包进行，计量资料所得数据用了±s表示，两组间比较采用两组独立样本的t检验，计数资料采用χ2检验。

5 治疗结果

两组临床疗效比较:对照组成功23例，失败8例，成功率74．19%;治疗组成功29例，失败2例，成功率93．55%。两组成功率比较有显著性差异(P＜0．05)，治疗组疗效优于对照组。

两组血β－HCG下降至正常时间比较:对照组血β－HCG下降至正常值所需时间为(20．48±5．44)天，治疗组血β－HCG下降至正常值所需时间为(15．24±4．66)天，两组比较有极显著性差异(P＜0．01)，治疗组下降时间明显短于对照组。

两组盆内异位妊娠包块及子宫直肠陷凹积液完全吸收比较:对照组18例盆内包块完全吸收、时间(44．44±11．59)天，8例子宫直肠陷凹积液完全吸收、时间(15．13±4．39)天;治疗组 29例包块完全吸收、时间(28．64±10．85)天，11例子宫直肠陷凹积液完全吸收、时间(11．45±3．17)天。两组盆内异位妊娠包块及子宫直肠陷凹积液吸收时间比较有极显著性差异(P＜0．01)，治疗组吸收时间明显短于对照组。

两组月经恢复正常时间比较:月经恢复正常时间对照组为(33．43 ±6．47)天，治疗组为(28．04 ±4．96)天，两组比较有极显著性差异(P＜0．01)，治疗组时间明显短于对照组。

两组患侧输卵管通畅性检测结果比较:对要求生育的40例在月经恢复两次后行子宫输卵管泛影葡胺造影。治疗组22例患侧通畅16例，患侧通而不畅4例，患侧阻塞2例。对照组18例患侧通畅6例，患侧通而不畅4例，患侧阻塞8例。两组治疗后输卵管通畅率比较有显著性差异。

疗程:对照组治疗1个疗程18例，2个疗程5例;治疗组治疗1个疗程28例，2个疗程1例。

毒副作用:治疗组3例出现胃肠道反应(恶心、呕吐、食欲不振)，1例白细胞计数轻度减少，无肝肾功能的损害。对照组11例出现胃肠道反应，1例轻度口腔溃疡，4例白细胞和血小板轻度减少，1例ALT略高于正常值。两组均未经特殊处理，持续1周左右自行消失。

6 讨论

中医认为，输卵管妊娠基本病机为气虚血瘀。脾肾气虚，不能将孕卵及时运抵胞宫;血瘀孕卵受到阻滞，不能运抵胞宫。由于孕卵未能移行至胞宫，居于胞脉，久而胞脉破损，血溢妄行，离经之血积聚少腹。如果出血过多，气随血脱可成阴阳离决之危侯。治疗当急则治其标，缓则治其本，辨病与辨证相结合，采用活血化瘀消癥法为主，辨证施治。

中药保留灌肠可使药液与病灶直接接触，病灶周围药物浓度较高，可充分发挥药物治疗作用，在药物的吸收过程中因为肠黏膜吸收药物后50%～70%通过直肠中静脉、下静脉和肛管静脉，绕过肝脏直接进入大循环，从而防止或减少了药物在肝脏中发生化学变化。由于不经过胃与小肠，也避免了消化液对药物的影响和破环。

保守治疗失败的10例中，9例血β－HCG＞2000IU/L，8例盆内包块直径大于4cm。说明血β－HCG值及包块直径是影响疗效的相关因素，当血β－HCG＞2000IU/L，盆内包块直径大于4cm时药物保守治疗成功的可能性降低，这也同其它文献报道的结果相一致。62例中共有5例有原始心管搏动，其中对照组2例皆保守治疗失败，治疗组3例中有1例保守治疗失败，说明中西医结合治疗较单纯西药治疗有更好的杀胚作用，也证明有原始心管搏动并不一定是药物保守治疗的禁忌症。通过对治疗后输卵管通畅性的临床观察，发现9例输卵管阻塞的盆内包块直径均大于4cm，6例输卵管通而不畅中有4例盆内包块大于4cm，说明包块直径的大小是影响输卵管功能恢复的重要因素。

［1］乐杰．妇产科学［M］．北京:人民卫生出版社，2004．110．

［2］罗丽．不孕与不育［M］．北京:人民卫生出版社，1998．159．