谷梅兰，李 莎，张新明，康 江

(1郑州市中心医院，郑州450007;2郑州大学第一附属医院)

胃肠道间质瘤(GIST)是原发于胃肠道、网膜及肠系膜，起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶源性肿瘤的大部分，是除了食管之外的消化道最常见的原发间叶源性肿瘤，因其症状无特异性，单纯依靠临床症状诊断较为困难，临床多借助于影像学检查来提高诊断的敏感性和准确性。本研究对经手术病理证实的24例GIST患者64排螺旋CT影像资料作回顾性分析，探讨其在该类疾病中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2008年3月～2010年8月郑州市中心医院收治的手术结果证实的GIST患者24例，其中男11例、女13例，年龄34～77岁、中位年龄50岁，病程1个月～4 a，主要临床表现有消化道出血、腹部包块、腹部不适、腹痛、贫血、呕吐、发热。24例均为术前CT影像。

1.2 64排螺旋CT检查方法 采用PHILIPS公司64层螺旋CT，患者空腹，扫描前2 h口服温开水1 000ml充盈胃和小肠，扫描参数:螺距0.984，层厚5 mm，扫描后1 mm薄层重建，所有患者作MPR重建得到矢状、冠状和轴位图像。24例均行平扫加三期增强扫描。

1.3 病理学诊断及恶性程度判断 对术后标本进行组织学形态判断及免疫组化分析，作出病理诊断，以美国国立卫生研究院(NIH)所推荐的Fletcher分级标准［1］进行危险性分级，根据病理结果，将24例胃肠道间质瘤分为极低、低危险组8例和中、高危险组16例。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件包进行统计分析，对影像观察指标进行χ2检验，不满足条件时采用Fisher精确概率法校正。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 CT特点与病理表现的关系 CT检查发现，肿瘤起源于胃14例，空肠2例，回肠3例，结肠3例，腹腔网膜1例，肠系膜1例。黏膜下型3例，肌壁间型8例，浆膜下型14例。极低、低危险和中、高危险病理分级在肿瘤＜5cm、＞5cm者间(χ2=0.002、P=0.002)，有、无溃疡者间(χ2=0.027、P=0.014)，有无坏死者间(χ2=0.007、P=0.007)差异有统计学意义;在形态规则、不规则者间(χ2=0.079、P=0.051)差异无统计学意义;与肿瘤部位、生长方式、强化方式等的关系因部分组别例数较少，未进行统计学分析。

2.2 GIST转移 24例病例中发生转移11例，其中肝脏转移7例、肝脏合并胰腺转移1例、腹膜等邻近结构转移3例，内含腹水9例，均发生于中、高度危险性组。

2.3 CT诊断准确率 本组术前CT定位准确者23例，定位准确度为95.8%，术前未明确来源者1例，证实来源于系膜;术前CT诊断GIST 22例，定性准确率为91.6%，1例腹腔多发软组织肿块影误诊为腹腔淋巴瘤，1例不能确诊。

3 讨论

GIST是一类独立的来源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤，多见于中老年男性，GIST有一种独特的基因改变，是c-Kit原癌基因突变，由此产生一种活性蛋白，此蛋白具有促进间质细胞生长及抑制细胞凋亡的活性，与GIST的发生发展密切相关，故GIST是具有特殊基因改变的肿瘤，组织学上富含梭形和上皮样细胞［2］。它可以发生在胃肠道任何部位，以胃区最常见，其次小肠，大肠少见。患者以黑便、腹痛、腹部不适或腹部肿块等症状为主，早期可无明显体征。晚期多因腹部肿块增大、腹痛、呕吐或者表现为下消化道出血而就诊。

GIST的CT表现根据生长方式可分为4型:①黏膜下型:又叫内生型，具有黏膜下肿瘤生长的特点，CT表现多数为圆形或类圆形，边缘光滑向腔内隆起性肿块，边缘清晰，可有分叶或切迹，密度均匀或不均匀，当肿块有坏死、囊变或钙化时表现为高、等低混杂密度影。增强扫描，肿块多呈不均匀轻、中度强化。②浆膜下型:又叫外生型，占86%，且以小肠多见［3］，肿块体积一般较大，边界多清晰，肿块呈圆形或分叶状，肿瘤坏死液化明显并多见，密度不均，瘤体内无气液平面及钙化，64排CT的MPR图像可显示肿块与相邻消化系无关;增强扫描肿块实性部分呈中等不均匀强化，静脉期为著，一般不伴腹腔及腹膜后淋巴结转移，发生于系膜的间质瘤活动度较大。③肌壁间型:又叫腔内外生长型，肿瘤同时向腔内外生长突出，CT表现为肿块部分位于腔内，部分位于腔外，呈哑铃状，对周围组织或器官有不同程度推挤、压迫征象，病灶密度及增强特点与外生型相似。④胃肠道外型:肿瘤起源于胃肠道管壁以外的腹内其他部位，组织形态、免疫表型等与GIST相似，但与肠壁或内脏浆膜面无关的一类肿瘤，CT可表现为肠系膜内或大网膜内的软组织肿块，病灶密度与增强扫描特点亦与外生型相似［4，5］。

因为多层螺旋CT对于GIST的诊断准确率很高，所以拥有较高的应用价值。间质瘤良、恶性的判断较困难，恶性肿瘤多呈不规则形，多为混杂密度，瘤体边缘或中心可有气体或对比剂，内可见散在钙化影，肿瘤中心破溃可与肠腔相通形成液平，瘤体周围组织可呈渗出性改变，增强后肿瘤多边缘不均匀强化，囊变坏死不强化。良性肿瘤CT表现为圆形、类圆形均匀密度影，周边境界清晰。多平面重建图像能更清楚显示病灶与所在肠管及其与周围邻近肠管的关系，可伴有淋巴结肿大。64排螺旋CT采用高速薄层扫描，整个腹部脏器扫描可在一次屏气呼吸内完成，避免了伪影，进一步提高了分辨率，有助于判断增强效果，MIP重建更能反应病变的真实血供情况;采用更薄的层厚检查，减小了容积效应的影响，大大提高了Z轴方向的空间分辨力，观察病变内部细微结构更清楚，采用0.625 mm层厚扫描，Z轴方向重建图像的空间分辨率已达到或接近于横断图像空间分辨率，并一步提高了MPR和三维图像质量，使其与横断图像质量相同，达到各向同性;消除了锯齿状伪影，更有利于显示病变的发生部位，尤其是和周围结构的空间关系。

恶性度低的间质瘤需与小肠腺瘤鉴别，腺瘤多发于十二指肠，表面光滑，境界清，与肠腔关系密切，不易与黏膜下良性GIST鉴别。恶性度高的间质瘤须与小肠腺癌、淋巴瘤及类癌等相鉴别，恶性间质瘤瘤体内常有气体影及对比剂影，淋巴结转移少见，很少引起肠梗阻，增强后实质部分明显强化;小肠腺癌起源于上皮黏膜层，好发于十二指肠及空肠，易导致肠腔狭窄，局部肿块形态不规则、中央溃疡形成，黏膜皱襞明显破坏、中断，较易发生肠梗阻及局部淋巴结转移，增强后轻中度强化;淋巴瘤以回盲部多见，液化坏死少见，肠壁增厚型是小肠原发性恶性淋巴瘤的主要表现类型，特征性CT表现是肠系膜及腹膜后淋巴结肿大显著，受累增厚的肠段较长或见多发节段性病灶等，增强后轻中度强化;类癌主要发生于回肠部，且多引起粘连改变，增强后病灶明显强化。多发性间质瘤要与淋巴瘤、神经纤维瘤病鉴别。

总之，64排CT具有快速、高效、操作简单、患者无痛苦等优点，GIST毗邻解剖结构较复杂，因为重建的图像易于理解，所以临床医生对肿瘤的理解更直观，有助于制定完善的术前计划。

［1］Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach ［J］.Hum Pathol，2002，33(5):459-465.

［2］张跃珍，乔英，任卓琼，等.小肠间质瘤CT表现及不同危险性征象分析［J］.肿瘤研究与临床，2008，20(7):456-459.

［3］Molina I，Seamon LG，Copeland LJ，et al.Reclassification of leiomyosarcoma as an extra-gastrointestinal stromal tumor of the gynecologic tract［J］.Int J Gynecol Pathol，2009，28(5):458-463.

［4］Miettinen M，Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors:review on morphology，molecular pathology，prognosis，and differential diagnosis［J］.Arch Pathol Lab Med，2006，130(10):1466-1478.

［5］Nagase S，Mikami Y，Moriya T，et al.Vaginal tumors with histologic and immunocytochemical feature of gastrointestinal stromal tumor:two cases and review of the literature ［J］.Int J Gynecol Cancer，2007，17(4):928-933.