克，张灿斌，红岩

(河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471003)

电视胸腔镜手术(VATS)是一种全新的微创技术，已成为微创外科的发展方向［1］。2007年1月～2009年12月，我们采用VATS治疗自发性气胸35例，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年1月 ～2009年12月在本院行VATS治疗的自发性气胸35例(VATS组)，术前均经胸部X线或CT确诊。其中男28例，女7例，年龄21～65岁，平均28岁;首次发病25例，其中术前放置胸腔闭式引流7 d以上者22例，合并血胸3例，余均为2次或多次复发;气胸单发于左侧13例，右侧20例，双侧2例;单侧上叶病变26例，下叶病变4例，全肺广泛病变5例;合并胸腔积液8例，陈旧性肺结核4例，慢性阻塞性肺气肿3例。同时选择2004～2006年常规开胸手术治疗的自发性气胸患者35例(对照组)，两组性别、年龄、病史、合并症等资料比较P均＞0.05，具有可比性。

1.2 手术方法 两组均采用全麻下双腔气管插管，术中采用健侧单肺通气为主的静脉吸入复合麻醉;对未置胸腔闭式引流者，在气管插管前于第2肋间锁骨中线置静脉留置针排气。麻醉成功后取标准开胸手术健侧卧位，拔除留置针。VATS组于患侧腋中线第6或7肋间作约1.5 cm长的切口为腔镜孔，置入胸腔镜;探查胸腔内情况，根据病变部位和操作情况决定另2个切口，多在腋前、后线呈等边三角形交汇处。采用单人双手操作法，松解胸膜粘连;若多发性肺大疱或胸腔内粘连较重，辅以小切口时将前方操作口沿肋间方向向后延长至4～6 cm。依次检查胸腔和肺表面，了解胸膜粘连和漏气部位，必要时应用电凝钩、钛夹处理，以游离肺尖、暴露肺大疱。粘连松解后，于操作孔内用卵圆钳钳夹肺大疱，用胸腔镜切割缝合器切除肺大疱，同时封闭肺残面。对多发性肺大疱，切除含肺大疱的病变肺组织，疱基部行交叉褥式缝合。合并血胸者，彻底清除肺内积血。冲洗胸腔，同时用干纱布团反复摩擦壁层胸膜，并以2%碘酊涂抹脏壁层胸膜。术毕仔细检查有无渗血或漏气，无活动性出血及明显漏气后，放置上下2根胸腔引流管引流。对照组于第5肋间后外侧切口入胸，行常规开胸手术，肺大疱采用传统切除、缝合、结扎等处理。

1.3 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件。计数资料比较用χ2检验。α=0.05。

2 结果

两组患者均无手术死亡，全部治愈，随访至今未见复发。VATS组手术时间平均为55 min，术中出血量平均60 ml，引流管放置时间平均3 d，平均住院时间 5 d;对照组分别为 95 min、220 ml、5 d、9 d;两组比较，P均＜0.05。VATS组2例早期出现胸膜支气管瘘，给予持续胸管内负压吸引，72 h自行愈合，术后无继发胸腔出血及胸腔感染。

3 讨论

自发性气胸治疗的目的是促使肺复张，保证肺组织正常的生理功能，治疗手段包括保守治疗(胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流)及手术治疗。部分患者通过胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流即可好转［2～4］，但部分患者因反复发作、持续性肺漏气或肺不能完全复张而需手术治疗。传统开胸手术治疗创伤大、出血多、欠美观等，不易被患者接受。本组患者采用VATS治疗，其手术时间、引流管放置时间、住院时间均显著缩短，术中出血量明显减少，说明VATS具有微创、手术时间短、出血少、术后复发率低等优点。

VATS治疗自发性气胸由于视野小、操作困难，不能完全替代开胸手术，因此术前应准确评估患者情况，严格掌握其适应证及禁忌证。VATS适应证:①反复发作或持续漏气48 h以上的单侧自发性气胸，经胸腔闭式引流后持续性漏气或肺复张不良者(72 h以上);②双侧自发性气胸，不论是否同时发生;③张力性自发性气胸;④合并有肺大疱压迫肺组织者;⑤自发性血气胸;⑥特殊职业者，如飞行员、潜水员、运动员等;⑦老年、心肺功能较差不能耐受常规开胸手术者;⑧因气胸导致精神紧张而影响工作、学习或日常生活者。VATS禁忌证:①胸腔内存在广泛而致密的粘连者;②严重心肺功能障碍，不能耐受单肺通气者。

VATS注意事项:①麻醉:均应用双腔气管插管，术中单侧肺通气，使术侧肺与健侧肺的通气完全分隔，保证术侧肺萎陷，有利于手术操作;同时进行单侧肺膨胀，减少纵隔摆动，对循环系统干扰小。麻醉前进行胸腔引流者，麻醉成功后拔除引流管;无胸腔引流管者，常规备一粗针头，一旦出现张力性气胸可迅速排气减压。②胸膜粘连的分离:有胸膜炎及长期肺部感染史者，插入穿刺器要缓慢进行，避免用力过猛，防止肺损伤;胸膜粘连者，用带电凝的内镜剪刀或内镜胸膜剥离钩边分离粘连边检查漏气情况;条索样粘连带，使用钛夹夹闭后剪断，以防出血。分离、切割粘连应细致、可靠，避免遗漏。条索状粘连带或肋间血管出血应确切止血，必要时可行辅助小切口入胸彻底止血。粘连较重、解剖不清楚时，应及时中转开胸，避免大出血和不必要的损伤。③肺大疱的处理:治疗自发性气胸成功的关键在于术中能够准确地发现所有肺大疱，应仔细地自上而下逐叶检查，不能遗漏任何部位;切割至正常肺组织，操作应轻柔，避免撕扯吻合处的肺组织。④胸膜固定:VATS胸膜固定术是减少术后漏气及气胸复发的必要措施，常用方法包括无菌滑石粉喷洒胸膜腔、机械摩擦壁层胸膜及2%碘酊涂抹脏壁层胸膜和胸膜次全切除。胸膜摩擦不充分也可导致气胸复发［5］。

［1］陈乾坤，丁嘉安，高文，等.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸150例［J］.中国微创外科杂志，2005，5(8):625-628.

［2］Xiao J，Wang L，Liu R，et al.Clinical characteristic and surgical treatment of senile spontaneous pneumothorax［J］.China Medical Engineering，2007，15(6):520-521.

［3］曹东庆，何伟，谢志强，等.电视胸腔镜治疗大疱性肺疾病67例［J］.中华胸心外科杂志，2007，23(3):209.

［4］张均，刘玉祥.自发性气胸电视胸腔镜手术治疗的现状［J］.中国微创外科杂志，2008，8(4):375-377.

［5］谢文义，申德全，宋林学 ，等.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸14 例［J］.重庆医学，2001，30(5):30.