李志刚，庞 华，李昌军

(天津市第四中心医院，天津300140)

手术部位感染(SSI)是手术最常见的并发症。为控制术后感染，外科领域中应用抗生素相当普遍，甚至达到滥用的地步。2004年8月，我国颁布并实施了《抗菌药物临床应用指导原则》(下简称《指导原则》)，对围手术期抗菌药物预防性应用提出了详细、明确的要求。为了解天津市围手术期抗生素预防性应用情况，2007年7月～2008年6月，我们对天津市两家三级综合医院所有Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者的围手术期抗生素预防性应用情况进行调查分析，为进一步制定合理应用抗生素措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院和天津市人民医院所有Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者4 521例的临床资料，其中男2 834 例(62.69%)、女1 687 例(37.31%)，年龄14～83(42.9±20.7)岁。Ⅰ类切口2 237例，主要包括甲状腺手术、乳腺手术、疝修补术、骨折切开内固定术、大隐静脉剥脱术等;Ⅱ类切口2 284例，主要包括胃及十二指肠手术、单纯胆囊切除术、前列腺手术、子宫及附件手术、扁桃体切除术、鼻甲部分切除术、鼻息肉切除术等。

1.2 调查方法及观察指标 设计统一调查表，由两院感染管理科工作人员(调查人员)对以上患者严格按表格内容逐一填写。观察指标:①手术切口感染率及病原菌分布情况:按卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》确定感染与否。手术感染部位标本送检，了解主要病原菌分布情况。②抗生素使用情况:是否预防使用，药物种类、名称、剂量、途径、总量、手术前后用药时间及联合用药情况。根据以下标准判定是否不合理使用抗生素:a.术前用药时间不规范，正确应在术前0.5～2 h给药;b.手术时间超过3 h或术中出血＞1 500 ml者未追加抗生素剂量;c.高档次用药，如使用三代头孢及以上级别抗生素者或不合理换药;d.无指指征延长抗生素的使用(术后预防用药应＜48 h);e.非正常联合用药。

1.3 统计学方法 数据汇总用 Excel录入，采用SPSS13.0统计软件。计量资料比较用u检验，计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术切口感染率 本组共发生手术切口感染54例(1.19%，54/4 521)，其中Ⅰ类手术切口11例(0.49%，11/2 237)，Ⅱ 类 43 例 (1.88%，43/2 284);表浅切口感染 31 例(57.40%，31/54)，深部切口感染17例(31.48%，17/54)，器官或腔隙感染 6 例(11.11%，6/54)。

2.2 抗生素使用情况 Ⅰ类切口手术患者抗生素预防性使用率为82.74%(1 851/2 274)，在术前0.5～2 h或在麻醉诱导时用药者99.87%(2 234/2 237)，术后持续用药≤48 h者89.63%(2 005/2 237);Ⅱ类切口患者围手术期均预防性应用抗生素，术前0.5～2 h或麻醉诱导时用药者99.78%(2 279/2 284)，术后持续用药≤48 h者83.67%(1 911/2 284)。Ⅰ、Ⅱ类手术围手术期不规范使用抗生素者占15.17%(686/4 521)，主要表现在无指征延长用药(13.67%，618/4 521)和高档次用药(8.72%，394/4 521)。686 例(15.17%)不合理用药中，一项用药不合理者63.27%(434/686)，两项用药不合理者35.57%(244/686)，三项用药不合理者0.17%(8/686)。

2.3 病原菌分布情况 本组54例发生SSI患者中，送检标本52例。分离出病原菌44株，其中G－菌26株(59.09%)，前三位者分别为大肠埃希氏菌(12例)、铜绿假单胞菌(7例)、肺炎克雷伯菌(4例);G+菌16株(36.36%)，前三位者分别为金黄色葡萄球菌(7例)、表皮葡萄球菌(4例)、肠球菌属(2例);真菌2例。

3 讨论

通过调查本市两家三级甲等医院1 a中Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者的围手术期抗生素预防性应用情况发现，《指导原则》颁布后，围手术期预防抗生素使用逐步合理，但仍存在很多问题，不规范用药仍高达15.17%，主要体现在高档次用药、术前预防用药时间不规范、无指征延长用药、不合理联用抗菌药物等。特别是Ⅰ类切口手术预防性应用抗生素使用率为 82.74%，与国内相关报道相符［1，2］。而发达国家目前Ⅰ类切口手术患者的抗生素使用率为20%～22%，WHO要求Ⅰ类切口手术患者抗菌药物的使用率＜30%［3，4］。说明我们应进一步规范应用抗生素。

根据本研究结果，笔者将抗生素不合理应用的原因分析如下:①为了防止感染，在治疗中对抗生素过分依赖，对《指导原则》中的短程用药方案有顾虑。因此，选用抗菌药物级别高的抗生素，且用量大、时间长。大量临床资料证明［5，6］，长期大量使用抗生素易导致菌群失调，且延长给药时间并不能降低SSI发生率。抗菌药物联合应用要有明确的指征，但统计发现预防用药中存在二联、三联抗菌药物不合理联用情况，多种作用机制相同的药物联用或同类药物连用，不仅增加药品不良反应，还会使细菌产生耐药性并增加患者的医疗费用。②部分临床医生没有掌握《指导原则》中的用药目的，不能正确理解术前抗生素使用目的不是对组织进行杀菌，而是为了使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度;不能充分掌握围手术期预防性应用抗生素的原则，导致无指征延长用药;不能充分认识各类手术切口感染的可能病原菌，导致选用的抗生素品种不合理。③部分医生对切口感染的诊断标准不明确，导致抗生素的不合理应用。SSI诊断是围手术期抗菌药物应用的重要指标，国内大多数医院仍采用卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》，但许多专家认为该标准已经落后，且定义笼统、可操作性差。1999年美国制定的 SSI诊断标准，相对概念清楚，可操作性强［7，8］，且2008年美国医院感染监测系统通过并发表了新的医院感染诊断标准，希望国内早制定国家标准，以利于相关工作开展。④国家对医院感染虽然已经逐步重视并开展了相关监测，但没有进行网络直报，达到信息共享。这也影响了抗生素的合理应用。

［1］马红秋，张磊，邵宜波，等.842例清洁手术部位感染及围手术期抗菌药物使用调查［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(3):314-316.

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［3］Vigoda MM，Lubarsky DA.The medicolegal importance of enhancing timeliness of documentation when using an anesthesia information system and the response to automated feedback in an academic practice［J］.Anesth Analg，2006，10(3):131-136.

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