戚淑校，黄 达

(1沂南县人民医院，山东沂南276300;2临沂市第二人民医院)

慢性鼻窦炎、鼻息肉是鼻科常见病、多发病，传统手术很难彻底清除病灶，且并发症多，手术后易复发，因此目前均采用鼻内窥镜手术治疗。2001年5月～2010年8月，我们共行鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔病变患者1 120例，其中58例发生手术并发症。现分析并发症的发生原因，并探讨其预防措施。

1 资料分析

本组58例患者中，男32例，女26例;年龄14～71岁，平均48.2岁。慢性鼻窦炎或(和)并鼻息肉43例，鼻腔乳头状瘤6例、鼻窦囊肿8例，鼻腔鼻窦真菌病1例。其中有传统手术史者6例。根据病变情况行鼻内窥镜下手术治疗，鼻窦炎或(和)鼻息肉者按病变范围或部位分别选择窦口鼻道复合体手术、前组筛窦开放术、额窦口开放术、蝶筛窦开放术以及上颌窦自然口、蝶窦口扩大等手术;鼻腔乳头状瘤和鼻窦囊肿者行肿瘤、囊肿切除术;鼻腔鼻窦真菌病者行病灶清除及窦口开放术。

术中发生脑脊液鼻漏1例，球后血肿2例，眶内炎性肿块3例，泪道损伤2例，大出血6例;术后发生眶周淤血和气肿12例，鼻腔粘连24例，窦口闭锁8例。本组1例全蝶筛窦开放术患者术后发现有脑脊液鼻漏，经保守治疗后痊愈。2例球后血肿者抽出鼻腔纱条减压，用止血明胶海绵填塞，加压包扎眼球，应用止血剂、脱水剂治疗，术后2周恢复正常。3例眶内炎性肿块者，表现为轻度眼球突出及视力模糊，经眼眶CT证实有眶内肿块影，经用抗生素及类固醇激素治疗后，症状逐渐消失，随访半年未复发。泪道损伤2例中，1例于术后3个月行泪囊鼻腔吻合后溢泪消失，另1例经保守治疗2个月后自行缓解。术中发生大出血者经局部填塞压迫，应用止血剂后出血停止。术后发生眶周淤血和气肿者，经应用止血剂治疗1周后痊愈。19例轻度鼻腔粘连者，经内镜下分离粘连带，并加强局部用药后痊愈，复查半年未复发;5例粘连广泛者，行二次手术分离粘连。8例窦口闭锁者，5例经局部用药后窦口开放，3例行手术开放处理。

2 讨论

2.1 鼻内窥镜手术并发症及其发生原因 鼻内窥镜手术治疗鼻腔鼻窦病变易发生以下手术并发症:①颅内并发症如颅内血肿、气脑、脑脊液鼻漏、脑膜膨出及脑组织实质损伤等，其发生与前颅底骨质损伤和(或)脑膜撕裂有关，最易发生部位是在前筛凹，因该区最狭窄［1］;其次是邻接蝶窦的后筛顶(此处筛顶较低)［2］和与筛板连接的筛凹顶及其内侧壁，此处骨质薄而脆，易损伤。本组1例行全蝶筛窦开放术者术后发现有脑脊液鼻漏现象，经保守治疗后痊愈。②眶或眶内并发症如眶周淤血和气肿、球后出血、眶内炎性肿块等，其发生原因是眶穿破［3，4］。本组中2例球后血肿者均由于清理筛窦腔病变组织时出血进入眶内所致。3例眶内炎性肿块为复发性鼻窦炎合并鼻息肉行全蝶筛窦开放术患者，1例术中发现纸板前部损伤，可能与筛窦手术纸板损伤及纱条填塞对眶内组织的刺激引起慢性炎性反应有关。12例眶周淤斑和气肿均有眶穿破。③泪道损伤:本组2例，为上颌窦开窗时损伤泪囊或鼻泪管后导致。钩突前缘分叉作为泪骨的一翼［3］，故切除钩突残端时可能使泪骨骨折(表现为术后溢泪)。④鼻腔粘连闭塞:本组5例术后发生中鼻甲与鼻中隔广泛粘连，19例发生鼻腔外侧壁轻度粘连。主要原因为病变黏膜范围广泛、手术损伤及中鼻甲前端与鼻腔外侧壁或鼻中隔贴近，术后随访处理不及时等，粘连最易发生于术后2～8周。⑤窦口闭锁:本组8例与术中窦口周围黏膜损伤过重、窦口开放不全及术中病变清除不彻底等有关。⑥血管损伤和大出血:本组6例，筛前动脉或蝶腭动脉损伤、下鼻甲或鼻腔外侧壁黏膜撕裂等均可导致术中出血;如患者合并有凝血异常、高血压病等易发生术后出血［5］。

有学者认为［6］鼻内窥镜手术发生并发症的发生与术者经验及镜下操作技术有关。根据经验，我们认为该并发症的发生除上述因素外还与以下因素有关:①鼻窦解剖结构异常:先天或后天因素都会使鼻窦解剖结构发生异常，如先天性窦口狭窄、位置异常(本组4例)，鼻窦发育不良(本组3例)、窦腔过度气化(本组2例);多次手术后中鼻甲残缺、鼻窦骨质增生、窦腔黏膜瘢痕化(本组6例)，囊肿或肿瘤导致的鼻窦与眶或颅邻近的鼻窦骨壁吸收(本组3例)等，导致鼻窦正常结构被损伤，使手术的风险加大。②麻醉方式:一般认为，局麻者较全麻者并发症发生率低，但对于鼻内窥镜技术熟练术者，在全麻下手术更利于彻底地处理病变，并发症发生几率反而更低。本组局麻下手术12例，全麻下手术46例。

2.2 鼻内窥镜手术并发症的预防措施 ① 熟悉鼻内窥镜下鼻腔鼻窦的解剖学关系。②熟练掌握内镜下手术操作技巧，所有操作均应在直视下进行，保持术野清晰。③对术中出血较多或病变严重而广泛的病例，可分多次完成手术，以防止并发症的发生。④对病变较轻者可选择局麻，病变较重者则应选择全麻，术中控制性降低血压。⑤术后严密观察，定期随访，防止鼻腔粘连。

［1］韩德民.鼻内窥镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:190.

［2］陈向军，李国义.功能性鼻内镜手术的并发症及防治［J］.医学新知杂志，2008，18(3):167-169.

［3］侯伟坚，史剑波，许庚.鼻内镜手术的眶并发症［J］.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，30(4):263-266.

［4］庾江东，李健芝，韦绵斌.功能性鼻内镜鼻窦手术眼并发症的原因及预防［J］.南华大学学报医学版，2006，34(2):284-285.

［5］李哲，马云鹏.鼻内镜手术后鼻腔粘连的原因及处理［J］.辽宁医学杂志，2006，20(2):73-74.

［6］韩德民.中国鼻内镜外科20年发展历程的思考［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(10):721-724.