张刚中，史建军，邢慧歆，王甲光，张 玲，柳玉敏

(中国人民解放军第91中心医院，河南焦作454003)

脑外伤后机体产生的应激发应、炎症反应等均可引起血糖升高，而高血糖可加重并引起继发性脑损伤，甚至影响中枢神经功能的恢复。有研究表明，脑损伤患者血糖水平对判断预后有一定价值［1，2］。2005年1月～2009年12月，我们通过对118例脑外伤患者外伤急性期血糖水平、高血糖持续时间进行观察，探讨脑外伤患者伤后血糖升高与患者病情的关系及其对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 脑外伤患者118例中，男75例，女33例;年龄9～72岁，平均36岁。车祸伤56例，坠落伤48例，砸伤4例，刀砍伤3例，其他意外损伤7例;闭合性损伤92例，开放性损伤26例;单纯脑挫裂伤43例，脑干挫伤27例，脑实质内血肿21例，硬膜外血肿26例，硬膜下血肿39例，蛛网膜下腔出血46例。本组118例均符合以下入选标准:①均在伤后6 h内入院并完成各项化验及辅助检查;②未合并其他部位严重损伤;③既往无糖尿病史及心、肺、肾严重疾病;④入院前未使用过含糖药物、液体和糖皮质激素;⑤患者伤前及伤后累积超过2 h未进食;⑥颅脑外伤合并糖尿病患者未统计在内。根据患者入院时GCS，本组轻、中、重度脑外伤者分别为36、43、39例。非手术治疗71例，手术治疗47例。

1.2 血糖测定方法及评定标准 均在患者伤后24 h内和入院后2～8 d，分别于清晨卧位时取空腹静脉血1次。死亡患者临终前采血1次。采用日立7020型全自动生化分析仪检测血糖水平。所有病例均在积极治疗原发病或急诊手术基础上不予以含糖液体的输入及糖皮质激素的使用。

空腹血糖≤6.1 mmol/L者为正常血糖，＞6.1 mmol/L者为高血糖;入院第4天血糖正常者为高血糖持续时间短，入院第4天高血糖、第8天血糖正常者为高血糖持续时间中，入院第8天仍然高血糖者为高血糖持续时间长。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以±s表示，计数资料以频数表示。予以双侧student t检验、秩和检验和χ2检验，相关性分析采用Spearman's相关分析法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组轻、中、重度脑外伤者伤后24 h血糖分别为(6.9 ±0.8)、(8.8 ±1.1)、(10.9 ±1.5)mmol/L(P均＜0.05)。治疗后1个月，根据GOS，本组预后良好75例，预后差者43例，其伤后24 h血糖分别为(7.2 ± 1.1)、(11.2 ±1.6)mmol/L(P ＜ 0.05)。死亡的27 例中，入院后第1、2、3、4、5、6、7、8 天的血糖值分别为(13.9 ±2.7)、(14.7 ±2.9)、(13.9 ±3.2)、(13.6 ±3.6)、(12.8 ± 3.5)、(14.9 ±4.2)、(13.9 ±3.8)、(12.6 ±3.4)mmol/L;生存的 91 例中，血糖值分别为(8.4 ±1.7)、(7.9 ±2.7)、(7.3 ±1.9)、(6.5 ±2.6)、(5.9 ±2.3)、(6.3 ±1.8)、(5.6±1.9)、(5.4 ±1.8)mmol/L(P 均 ＜0.05)。血糖增高程度与脑损伤程度呈正相关(r=0.68，P＜0.01);预后良好的75例中，高血糖持续时间短、中、长者分别为35、18、22例;预后差的43例中，高血糖持续时间短、中、长者分别为3、15、25例;预后差者的高血糖持续时间较预后良好者长(P＜0.05)。

3 讨论

颅脑外伤是神经外科常见急症之一。脑外伤后血糖应激性升高的原因有以下几点:①血浆儿茶酚胺和胰高血糖素升高，导致肝糖原大量分解，使血糖应激性增高［3～5］。②某些炎性因子如 IL-6和 IL-8升高，导致细胞对葡萄糖利用障碍，使血糖升高。③甘露醇、某些降压药、激素的应用，使机体血糖升高，并产生类似糖尿病的病理损害［6］。有研究表明［7］，脑损伤后的高血糖可导致脑细胞广泛损害，形成继发性神经损伤。同时，因交感肾上腺皮质功能亢进，出现内分泌功能紊乱，加重脑组织损伤，进而出现神经内分泌功能紊乱［4］。

脑外伤急性期血糖应激性升高一般不会持久，随着应激状态的过去而血糖降至正常水平。本观察结果显示，外伤后24 h内患者血糖水平与颅脑损伤后GCS有关，血糖随GCS下降而升高，血糖越高伤情越重;血糖增高与脑损伤程度呈正相关。因此，颅脑损伤患者的入院血糖水平在一定程度上可以反映患者病情。颅脑损伤患者急性期血糖水平可作为GCS系统的辅助指标，协同GCS能更准确地判断颅脑损伤患者的病情。

本研究通过动态的观测颅脑损伤患者的的血糖水平发现，经治疗后的生存患者，血糖多在外伤后2～5 d逐步下降;死亡患者伤后血糖表现出不断上升的趋势。预后差者患者不但伤后24 h的血糖水平较预后良好者高，而且住院期间高血糖持续的时间较长。我们的研究还发现，在纳入研究的118例颅脑损伤患者中，伤后血糖水平越高，持续时间越长，其病死率、致残率也越高，这是因为高血糖对颅脑损伤患者的恢复有严重影响。脑水肿时，脑组织缺血、缺氧，而此时脑组织葡萄糖利用增加，只能使乳酸产生增加，而乳酸可使细胞膜离子通透性增加，大量钙离子进入细胞内，加重脑组织损伤，使患者昏迷加深，昏迷时间延长，导致各种并发症发生。另外，高血糖容易出现糖尿病高渗性昏迷，使病死率增高。可见，患者血糖水平的消长与预后密切相关，血糖增高的程度对颅脑损伤患者的预后有很大的影响。动态检测颅脑损伤伤患者的血糖水平对患者预后判断具有重要的临床价值。

总之，脑外伤患者伤后血糖水平与脑损伤程度呈正相关关系;高血糖持续时间较短的患者预后较好。因此，监测脑外伤患者急性期血糖水平结合GCS，能准确、快速评定患者脑损伤程度和预后，尤其适用于基层医院。

［1］罗鉴亮，支兴刚.脑外伤急性期高血糖的临床意义［J］.中华创伤杂志，2005，21(3):217-218.

［2］罗恒，王昌适，杨立坚.血糖变化对急性颅脑外伤患者预后影响的研究［J］.湖南师范大学学报(医学版)，2008，5(1):32-34.

［3］庞克军，马树海，柴迎春，等.重型脑外伤应激高血糖存活患者血糖转归情况观察［J］.中国现代医药杂志，2008，10(9):46-47.

［4］李燕芬，董亚丽.颅脑外伤急性期血糖监测的意义［J］.现代中西医结合杂志，2007，16(1):46.

［5］Cederberg D，Siesjo P.What has inflammation to do with traumatic brain injury［J］.Childs Nerv Syst，2010，26(2):221-226.

［6］王喆，董震.脑外伤后高血糖现象与预后的相关性分析［J］.中国医药导报，2008，5(32):110.

［7］李红，高红涛.胰岛素泵持续治疗急性脑出血患者高血糖状态［J］.神经损伤与功能重建，2007，2(1):30.