西安市中心医院普外科 (西安 710003)

尚亚飞 王重民 慕为民 张 达 戚 蕾 杨 伟 梁敦辉

传统观念认为,回肠端端吻合口距回盲瓣不得少于 10cm,否则需考虑行右半结肠切除术,但对于切除量达小肠全长的50%或保留小肠不足 150cm者必须保留回盲部,以避免小肠广泛切除所带来的短肠综合征等情况的发生。我院自 2005年 10月至 2010年 10月间行保留回盲瓣末段回肠短距离吻合术 20例,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组 20例,其中男 11例,女 9例。年龄 32～ 84岁,平均 58.5岁。均系小肠梗阻致肠坏死或广泛粘连行小肠切除,其中小肠扭转 4例、肠套叠 1例、嵌顿疝 1例、粘连性肠梗阻 14例 (其中阑尾切除术后 9例、胃癌术后 1例、胃大部切除并阑尾切除 1例、胆囊切除并阑尾切除 1例、子宫全切术后 1例、右侧卵巢切除 1例、宫外孕术后 1例)。

2 方 法 本组病例均术中行病变肠段切除,切除小肠范围约 30～ 200cm,末段回肠长约 3～ 7cm,一期行末端回肠与近端小肠端-端吻合 17例,因病情、年龄、手术时间以及对吻合肠管血运的担心而行小肠单攀造瘘而二期行末端回肠与近端小肠端-端吻合 3例。具体吻合方法:近回盲瓣的末段回肠行端-端吻合时先间断缝合后壁,然后将小肠减压管自盲肠通过回盲瓣置入小肠吻合口的近端,再间断缝合前壁。将导管拉到侧腹壁,另戳口将导管牵出腹外,将盲肠浆肌层缝固于侧腹膜 2～ 3针,吻合口附近摆放腹腔引流管。

3 结 果 20例患者均于术后 2～ 3d肛门排气,2～ 5d肛门排便,1周内拔除腹腔引流管,2周拔除减压管,痊愈出院,未出现吻合口漏等相关并发症。

讨 论

1 保留回盲瓣的意义 ①郎诗民等[1]指出当回盲瓣近远两侧肠腔内静止压力达到 20mmHg时,回盲瓣才开放。黎有典等[2]认为回盲瓣具有相当 50%小肠的功能。回盲瓣的关闭能有效地延缓小肠内容物进入结肠,使食糜在小肠内得到充分地消化吸收。回盲部切除后食糜过快进入大肠,大量胆盐丢失,脂溶性维生素也随之丢失,可造成严重腹泻,消化吸收障碍,影响蛋白合成及酶的功能,严重者可致营养不良。②回肠内细菌明显少于结肠内,有回盲瓣存在时能防止结肠内细菌向小肠迁移寄生而形成所谓小肠细菌结肠化现象。

2 手术注意事项 ①适应证:良性疾病行肠切除者,对于恶性病变仍应首先考虑其根治性;小肠切除范围较大、保留肠管不足 150～ 200cm者;胃排空过快(远端胃切除行胃肠吻合 )并肠切除者;营养不良或吸收障碍特别消瘦并肠切除者等。尤应注意应避免为做右半结肠切除术而行右半结肠切除术。②血运:残端血运良好方可吻合。回盲部由回结肠动脉终末支供应,并与小肠动脉终末支之间,形成边缘动脉弓,而且回肠末端 3～4cm范围内还有回盲皱襞附着,正常回肠壁、盲肠壁粘膜下存在粘膜下血管丛。所以只要保证回结肠动脉及其分支主干完好,末段回肠就无缺血之虑。为慎重起见,吻合前仍应试松开吻合远侧之肠钳,若有粘膜下动脉搏动性出血,证明残端血运良好。③小肠减压:有效减压也是保证吻合口愈合的重要环节。孙锵[3],邵明亮等[4]均经阑尾残端置入橡皮管经回盲部到吻合口近端的小肠内造瘘,本组大部分病例阑尾已切除且根部愈合好,故选择于盲肠系带近回盲瓣处造瘘,一方面减压管不易弯折,便于拔出,另一方面距侧腹壁较短,利于窦道形成。而且根据吻合口距回盲瓣的距离于减压管上剪 3个侧孔,要求 3个侧孔可分别置于盲肠及吻合口两侧的小肠内,盲肠内侧孔开口尽量向上,起到类似内引流的作用,避免了小肠液的大量丢失,对维持肠道的正常菌群及功能是有益的。

总之,此手术方法较右半结肠切除操作简单、创伤小,减少了并发症、术后恢复快,明显减少了病人经济费用。保留了末段回肠、回盲瓣及完整结肠,有利于营养物质的充分吸收,明显提高了病人的生存质量,特别对于切除大量小肠的患者,可避免短肠综合征的发生,更能显示其优越性,值得推广。

[1]郎诗民,胡延泽,钟 麟.重建回盲瓣的临床应用[J].华西医学,1998,13(l):82.

[2]黎有典,赵荣大.保留回肠瓣吻合术 [J].实用外科杂志,1986,6(6):335.

[3]孙 锵.保留回盲瓣回肠末段短距离吻合 15例治疗体会[J].中国医药指南,2009,7(12):129-130.

[4]邵明亮,张玖哲.保留回盲瓣回肠吻合应用于小儿急腹症8例临床治疗体会[J].中国实用医药,2009,4(7):177-178.