张功林,葛宝丰

(兰州军区兰州总医院骨科研究所,甘肃兰州 730050)

踝关节损伤较为常见,当损伤严重时,常伴有下胫腓韧带联合的断裂,在处理踝关节骨折时应同时处理韧带联合损伤,防止影响踝关节功能恢复。目前被人们普遍接受的治疗方法是：将骨折或脱位处理后,需应用1～2枚螺钉横行穿过韧带联合以维持对位,有利于韧带联合的愈合[1-5]。但是,对固定所用螺钉的粗细、数量、穿过皮质的深度、穿钉时足的位置以及螺钉取出时间,尚未取得一致的意见[6-9]。本文对近年来国外下胫腓韧带联合损伤的诊断与治疗进展进行综述。

1 韧带联合损伤的诊断

胫腓骨远端的韧带连接也称韧带联合,由4个不同的韧带结构组成。a)前下胫腓韧带：位于胫骨远端前方,由胫骨远端前方的Chaput结节前外侧略斜向远侧到外踝的前方。b)后下胫腓韧带：位于胫骨远端后方,自胫骨远端后结节斜向远侧止于外踝的后外方。c)下横向胫腓韧带：位于后下胫腓韧带的远侧,连接胫腓骨远侧。d)骨间膜：胫腓骨之间的骨间膜在远侧逐渐增厚,形成骨间韧带。这4条韧带共同组成了韧带联合,维持踝穴的稳定性。如果此结构的完整性受到破坏,外踝和距骨向外移位,当踝关节间隙在 X线片上大于等于 4 mm时,就可诊断为韧带联合损伤[6,7]。踝关节旋后-外旋型损伤是踝关节常见的损伤类型。资料表明,踝关节周围的结构遭受暴力时,会依特定的顺序依次发生损伤。在后旋—外旋损伤中,首先是下胫腓前韧带发生损伤(Ⅰ型),其次是腓骨(Ⅱ型),然后是下胫腓后韧带(Ⅲ型),最后是足踝穴内侧面(Ⅳ型),此处张力导致三角韧带断裂,或者内踝横断撕脱性骨折。了解损伤的结构或发生的顺序有利于发现隐匿的韧带损伤或指导治疗[10]。

为了避免发生韧带联合损伤的误诊或漏诊,不少作者主张对有症状的踝关节损伤或单纯腓骨骨折患者行踝关节背伸内旋位X线检查,以确定有无韧带联合损伤。Egol等[11]对101例有单纯腓骨骨折者,经应力位摄片检查,66例(65%)为阳性。在临床上,踝关节局部症状也是诊断韧带联合损伤的重要因素。资料证明,在韧带联合损伤中,踝关节内侧触痛占 56%,肿胀占55%,淤血占26%。韧带联合潜在的不稳定,是Dais-Weber分类系统中C型损伤的分类依据。C型损伤中是否存在韧带联合损伤,在术中 C型骨折内固定后,将腓骨从胫骨向外侧牵拉移位检查,如果距骨出现了3～4mm的外侧移位,就表明存在韧带联合损伤。这种检查称为 Cotton试验。但使腓骨向侧方牵拉移位的力量尚不明确。挤压试验和外旋应力试验同样也有助于诊断[12,13]。

在踝关节部位的横断面 CT检查,可较确切地显示腓骨与胫骨之间的关系,有利于了解损伤的程度,并可进行精确的数据测量,确定手术方案[6,10]。

M RI能较准确地确定踝关节韧带损伤的诊断,但 M RI检查由于某些因素,有的患者难以接受。采用X线片检查虽较为普及,但仍有隐匿患者被漏诊。关节镜检查对踝关节韧带联合损伤的诊断较为准确。在术中进行踝关节 Cotton试验,以确定踝关节的稳定性是较为常用的方法。应用外旋应力位检查三角韧带和下胫腓韧带联合损伤的方法,已被人们普遍接受。但这种应力会产生阳性率的机制尚未完全明了。有资料表明,外翻应力试验可用于术中对韧带联合损伤的评估[6]。目前还不能对三角韧带断裂、骨间膜和韧带联合采用不同的应力试验进行检查。

X线片无下胫腓联合损伤的征象时,不足以说明无韧带联合损伤。虽然踝关节关节镜和M RI是检查韧带联合损伤较确切的检查手段,但费用高、操作相对复杂,在临床尚不普遍,也不适用。除术前应力位检查之外,术中应力位检查对及时发现韧带联合损伤,亦是一种有价值的检查方法。应用外翻应力检查对发现韧带联合损伤更有实用性[6,12,13]。

2 治疗方法的选择

当病人有明显的踝部损伤史,临床有踝内侧损伤的症状和体征,局部肿胀(触痛或淤血),踝关节应力位X线检查阳性,诊断为旋后-外旋型Ⅳ型损伤者,应选择手术治疗[14]。

没有明显踝部损伤史和局部症状,但踝关节应力位X线片为阳性,诊断为单纯胫腓韧带联合损伤,可行功能支具或石膏固定为主的保守方法治疗。C型腓骨骨折,行腓骨内固定后,行 Cotton试验为阴性者,说明残存的韧带联合足够坚强,可不必要对韧带联合行螺钉固定,也可行保守治疗,否则应行手术治疗[6,15,16]。

不少资料表明,下胫腓韧带联合损伤的诊断一旦明确,多主张在急性期行韧带联合螺钉固定,以防止日后发生踝关节不稳。但是,应用螺钉固定的数目尚不明确。一般认为损伤的严重程度决定应用螺钉的数目。韧带联合伴腓骨骨折行钢板内固定治疗时,固定韧带联合的螺钉可从钢板旋入,螺钉数量一般为1枚。腓骨无骨折或腓骨未行内固定者,可用2枚螺钉经腓骨固定韧带联合。有骨质疏松者可用锁定钢板治疗[17,18]。

3 螺钉固定技术

有资料表明,在踝关节完全背屈的情况下,外踝能向外侧轻度移动(0～2 mm)[6,19]。胫腓韧带联合被固定时,跖屈肌每屈曲踝关节1°会有0.1°的背屈丢失。基于这个原因,韧带联合最好在距骨被完全背屈的情况下加以固定。这个位置也是踝穴最大的位置。固定时通常从腓骨后侧面向胫骨前内侧面旋入 1或 2枚螺钉,大概与冠状平面呈 30°角,从胫骨前侧面关节间隙上1.5～3.0cm处穿出。肉眼直接观察踝关节可以确定螺钉相隔的距离。当螺钉被植入后,胫腓关系处于解剖位置很重要。暂时性的克氏针固定或使用适当的钳夹有助于保持韧带联合对位。

关于螺钉固定的深度,穿过四层骨皮质的固定方法,增加了固定的强度,也有利于螺钉断裂后的取出,但文献报道应用穿过三层骨皮质固定多于四层骨皮质固定[4,20-22]。这是因为穿皮质骨的数目与断钉和临床效果无明显关系。行三层骨皮质固定就能达到治疗目的。因而,四层骨皮质固定不应做为常规操作方法[22]。一般应选用直径4.5 mm或3.5 mm皮质骨螺钉。过度拧紧螺钉会有一定风险,腓骨复位后,使用3.2 mm的钻头穿过腓骨和胫骨钻孔。根据进入胫骨干骺端的深度选择螺钉长度。当螺钉植入后,通过踝部上外侧角来确定复位。螺钉要拧紧到足以防止腓骨侧方移位但踝关节不受压的程度。这可以通过关节切开术观察到。螺钉头部稳定腓骨,防止其侧方移位[4,11,20-22]。

胫腓韧带联合用 1枚螺钉贯穿固定的目的是维持远端胫腓关系,直至联合韧带完全愈合。韧带充分愈合所需时间尚不明确,但根据对其他韧带愈合的临床和实验室研究推断,需要6周时间才可恢复最低的原有强度[6]。

4 螺钉取出的时间

韧带联合断裂后,一般认为维持固定 8～12周就能获得愈合。愈合后,是否就应尽快去除固定螺钉,从理论上讲,不取出韧带联合固定螺钉,由于下胫腓韧带联合构成的是微动关节,会影响踝关节的活动功能,不利于踝关节功能的恢复[23,24]。去除螺钉的优点是：a)改善关节活动功能,有利于术后康复。b)防止螺钉断裂的可能性。缺点是：a)过早的去除螺钉后有韧带联合脱位复发的可能。b)有再次手术复位固定的可能性。术后石膏固定限制活动与负重至少8周,一旦X线片显示骨折愈合,才允许逐渐负重和行关节功能康复锻炼。固定韧带联合的螺钉,为防止再脱位,螺钉固定的时间不能少于 12周[25]。有资料表明,为避免再次手术去除螺钉,可应用可吸收螺钉替代金属螺钉,经临床观察与随访,可吸引螺钉固定的稳定性与关节功能的恢复均取得满意效果,无返修与不稳定的病例[26],但增加了手术费用,对有骨质疏松者不适用。

Hamid等[6]报告的一组资料表明,对韧带联合行螺钉固定后分为螺钉去除、螺钉保留(断裂或完整)两组,其中保留组优良率 85.5%,去除组优良率85.8%,其临床结果相类似。结果表明,对Weber B型和C型踝关节骨折发生下胫腓韧带联合损伤,应用螺钉固定,不论是去除或保留螺钉,其疗效很相似,没有统计学上的差异。68%的患者在韧带联合固定钉周围,X线片上有透光区。没有发现下胫腓关节固定移位或下胫腓联合关节间隙增大。而保留断钉不取出的病例,其疗效优于取出螺钉者。不论是不取钉、断钉还是取出钉,其效果相类似。其差异是钉未取出者,可见钉周围有X线透光区,说明下胫腓韧带联合有细微活动。固定螺钉周围有透光区,与临床效果无关系。螺钉的微动与局部疼痛也无关系,即螺钉的存在与否与踝关节疼痛和临床效果无关系,故认为去除螺钉没有必要,不主张常规去除固定螺钉或已断的螺钉。Baumer等[27]实验结果表明,当足承受外旋应力时,腓骨会发生微动,产生外旋和向后内方向平移。多主张应用直径为3.5mm的皮质骨螺钉行三层骨皮质固定,韧带联合的螺钉微动,可防止螺钉发生断裂。

Bell等[25]进行回顾性对比研究发现,取出还是不取出韧带联合螺钉对踝关节活动范围、踝关节疼痛和临床结果方面没有差异。但螺钉保留在原位,开始负重后有较高的断钉率。Hamid等[6]资料表明,即使发生螺钉断裂,不会影响治疗效果,相反,其疗效反而要好一些,这可能与这类病人活动量大,促进了关节功能恢复,也加大了韧带联合螺钉的疲劳应力,而发生了螺钉断裂有关。取出螺钉没有出现下胫腓间隙增宽,没有影响治疗效果。

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