董文林,余洋,何登伟,陈华*

(1.温州医学院数字化医学研究所,浙江温州 325035;2.温州医学院附属第二医院骨科,浙江温州 325000; 3.丽水市中心医院骨科,浙江丽水 323000)

肩胛骨骨折较少见,多继发于高能量直接暴力损伤;多数肩胛骨骨折无须手术治疗,采用非手术治疗可获得良好的治疗效果,但对于严重移位不稳的骨折,如果患者病情稳定宜限期手术,以减少晚期肩痛、肢体功能障碍,肩关节外展无力等并发症。本院自2004年1月至2010年1月采取不同的手术入路和内固定方式对 36例移位明显的肩胛骨骨折进行手术治疗,取得了满意的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例,男29例,女7例;年龄19～64岁,平均36.1岁。致伤原因：车祸伤21例,坠落伤4例,重物砸伤 7例,刀砍伤 4例。36例均属不稳定性骨折。其中闭合性损伤 32例,开放性损伤4例。28例患者有合并损伤,其中多发肋骨骨折8例,同侧锁骨骨折 6例,肱骨骨折 3例,股骨骨折1例,肩关节脱位2例,颅脑损伤7例,臂丛神经损伤3例。开放性骨折入院后即行急诊手术,闭合性骨折手术时间为伤后 2～21 d,平均8.5 d。

1.2 骨折类型 所有病例均行 X线片检查,除开放性损伤病例未行CT检查之外,其余病例中单纯CT扫描9例,CT扫描三维重建 23例。根据 Hardegger骨折分型标准[1],肩胛体部骨折 8例,肩胛颈骨折7例,肩胛体部骨折伴肩胛盂骨折 2例,肩胛颈骨折伴肩胛盂骨折 3例,肩胛体部骨折伴肩胛冈骨折5例,肩胛颈骨折伴肩胛冈骨折5例,肩胛体部骨折伴肩峰骨折2例,肩胛颈骨折伴肩峰骨折1例,肩峰骨折2例,肩胛体部骨折伴喙突骨折 1例。

1.3 治疗方法 患者入院后立即抢救生命,积极处理合并伤,摄胸部X线片、肩胛骨真正的前后位及侧位X线片、腋位X线片、CT检查,有神经损伤者行肌电图检查。1～3周内行锁骨、肩胛骨骨折切开复位内固定术。关于肩胛骨骨折的手术指证,我们赞成贾健的观点[2]。

手术入路：a)原伤口入路4例,处理开放性骨折。b)肩关节前侧入路3例,用于处理喙突和盂缘前部骨折。c)后上入路3例,用于处理肩峰、盂窝上半或中央横行骨折。d)肩胛骨后侧入路(Judet切口)7例,处理肩胛冈伴肩胛骨内缘骨折。e)肩胛骨后侧入路(改良 Judet切口)7例,处理肩胛冈伴肩胛骨腋缘骨折。f)肩胛骨外侧缘入路6例,处理单纯的肩胛骨解剖颈、外科颈、肩胛骨腋缘、盂窝下缘骨折。g)前后联合入路6例,用于处理肩峰、锁骨及肩胛颈的联合损伤等。骨折复位后运用重建钢板固定 23例,重建钢板加螺钉固定 2例,螺钉固定2例 ,重建钢板加可吸收螺钉1例,可吸收螺钉3例,重建钢板加克氏针 3例,单纯克氏针固定2例。

1.4 康复锻炼 术后 3 d,患者开始行肱二头肌、肱三头肌的等长收缩运动,并开始活动患侧的肘关节和腕关节。术后2周开始行肩关节的被动运动,运动范围逐渐加大。术后4周开始行肩关节的主动运动,旋转、抱颈及爬墙运动。

2 结 果

根据临床检查、X线片或 CT,所有患者均骨性愈合,术后无感染、内置物松动、骨折延迟愈合和不愈合。 36例患者获得完全随访,随访时间6～35个月,平均 19个月,平均骨折临床愈合时间 8～12周。根据 Hardegger功能评定标准[2],优：肩关节活动不受限,外展肌力 5级,无肩周疼痛;良：肩关节活动略受限,外展肌力4级,肩周有轻度疼痛;可：肩关节活动中度受限,外展肌力3级,肩周中度疼痛;差：肩关节活动严重受限,外展缺失大于40°,肩周严重疼痛,外展肌力2级。本组优 12例,良18例,可5例,差1例,优良率 83.3%。

3 讨 论

3.1 手术入路 贾健[2]分别采用前方入路、后方入路、后上入路及前后联合入路治疗不同类型的肩胛骨骨折,疗效肯定。莫挺挺等[3]从应用解剖学的角度分析比较了 Judet入路、肩胛骨外侧缘入路和三角肌-胸大肌入路,认为每种入路方式各有其优缺点和副损伤,适用于不同部位的骨折。我们认为手术入路的选择应以尽量接近骨折部位为宜,方便术中操作,尽量减少术中软组织的剥离,避免损伤周围重要的血管和神经,没有必要采取统一的、一成不变的切口。a)对于开放性骨折,我们从原创口进入,优点是既探查损伤的组织,又避免了另做切口的损伤;b)对喙突和盂缘前部骨折,选前方三角肌、胸大肌入路;c)肩峰、盂窝上部骨折,选后上入路;d)肩胛骨体部、肩胛冈、盂缘后部及肩胛颈骨折,贾健[2]选后入路(Judet切口),我们认为这种做法不尽合理。我们的做法是：对于肩胛冈伴肩胛骨内缘的骨折采用 Judet切口;对于肩胛冈伴肩胛骨腋缘的骨折采用改良的 Judet切口：切口沿肩胛冈向外侧延长至近肩峰处改向下延长,手术切口的长度视骨折的范围和部位而定。切开皮肤皮下,向内侧翻转皮肤;直视下小范围切断并向外侧翻转三角肌后部纤维,暴露冈下肌和小圆肌,并在此间隙进入,暴露肩关节后方和肩胛骨。对肩胛颈骨折手术暴露时,减少对冈下肌的副损伤,以免影响肩关节的外旋功能,同时应注意勿损伤走行于四边孔内的腋神经和旋肱后动脉[4]。就肩胛冈伴肩胛骨腋缘骨折而言,采用改良的 Judet切口比采用 Judet切口术中剥离少,出血少。单纯的肩胛骨解剖颈、外科颈、肩胛骨腋缘、盂窝下缘骨折,我们采用肩胛骨外侧入路。单纯的肩胛冈骨折,采用沿肩胛冈的手术入路。单纯的肩胛骨内缘骨折,采用肩胛骨内缘入路。前后联合入路多用于“浮肩损伤”或同时伴有肩部悬吊复合体损伤的治疗[5],本组病例中有 6例采用此切口。

3.2 内固定方式 选择何种内固定方式,应根据骨折线的长短、骨折的部位、骨折块的大小及骨折的类型决定。贾健[2]曾采用重建钢板、可吸收螺钉、锁骨钩钢板、拉力螺钉、“T”钢板、张力带钢丝等治疗肩胛骨不同部位的骨折,取得了良好的效果。目前的重建钢板越来越精致,但我们也不能放弃传统克氏针作为内固定的优点,尤其是患者经济条件比较差,采用克氏针固定既便宜,也能解决问题;而且对于特殊部位的骨折,如肩峰部位的骨折,用克氏针或拉力螺钉属于髓内固定,比“钢板”固定牢靠,且在复位及内固定时对骨折端剥离少,对血供的影响小,有利于骨折的愈合,二期取克氏针比取“T”钢板的切口要小的多。作为一名骨科医师,我们在选内固定器材时,首先应该考虑的是固定是否牢靠,其次我们同样需要考虑内固定的费用,在同样稳定的情况下,优先选用简单、便宜的内固定器材。一般来说,肩胛颈、体及肩胛冈可选用重建钢板,钢板可在多个方向上折弯后适应肩胛冈和肩胛骨外缘骨脊,固定后恢复肩胛骨的解剖结构。肩胛外缘骨折的复位和固定可恢复肩胛盂正常倾角。肩胛盂骨折、喙突骨折,骨折块不会太大可采用拉力螺钉或可吸收螺钉固定。采用可吸收螺钉的最大优点就是避免了二次手术创伤,减少了切口周围的黏连和瘢痕挛缩,因此,对于关节盂及其近盂周部位的骨折,我们推荐使用可吸收材料固定。肩峰骨折可采用克氏针固定。选择内固定的时候,我们既要保证内固定的有效性,同时也需要防止内固定过度,给患者带来不必要的手术创伤。既增加术中出血,延长了手术时间,也增加了患者的经济负担。

3.3 术后功能锻炼的重要性 切开复位内固定,可以使移位严重的肩胛骨骨折稳定,为肩关节的早期功能锻炼提供了有利条件。手术可以减少患者心理上的恐惧感,有信心早期进行功能锻炼。切开复位能够恢复肩盂关节面的平整,恢复肩关节周围肌肉正常张力以及肩胛带正常的生物力学环境,减少后期并发症的发生。但我们始终认为手术治疗只是肩胛骨骨折治疗过程中的重要一环,术后康复治疗也非常重要。我们不可以忽视术后患者早期的功能锻炼和系统的康复治疗,否则,即使我们的手术复位固定很满意,达到了解剖复位,而患者的功能却依然很差,这样就失去了我们做手术的意义。本组有1例患者手术复位很满意,但由于患者没有进行积极的功能锻炼,术后肩关节的活动并不理想。如果保守治疗和手术治疗的效果是一样的,我们就没有必要选择手术治疗,毕竟手术治疗的费用,对患者的创伤都远远大于保守治疗。

[1] Hardegger FH,Simpson LA,Weber BG.The operative treatment of scapular fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1984,66(5)：725-731.

[2] 贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗 [J].中华骨科杂志,2003,23(2)：100-104.

[3] 莫挺挺,何爱咏.肩胛骨骨折三种手术入路的应用解剖比较 [J].局解手术学杂志,2008,17(2)：124-125.

[4] Williams GR Jr,Naranja J,Klimkiewicz J,et al.The floating shoulder：a biomechanical basis for classification and management[J].J Bone Joint Surg(Am), 2001,83(8)：1182-1187.

[5] Van Noort A,Vander Werken C.The floating shoulder[J].Injury,2006,37(3)：218-227.