何大川,程少华,潘华,彭鹏

(1.广东省珠海市第二人民医院骨科,广东珠海 519020;2.广东省中山市中医院骨科,广东中山 528400)

高龄不稳定型股骨粗隆间骨折行骨折内固定术有较高的失败率,治疗颇为棘手。笔者于2004年3月至2009年12月对 38例高龄不稳定型股骨粗隆间骨折病例行股骨矩及粗隆重建人工关节置换术,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 38例,男 13例,女 25例;年龄78～91岁,平均83.9岁。左侧22例,右侧16例。按Evans-Jensen分型,ⅢA型10例,Ⅲ B型 16例,Ⅳ型12例。所有病例均合并有骨质疏松,Singh指数小于等于 3级。致伤原因：行走摔伤33例,非机动车撞伤3例,机动车撞伤2例。均合并有内科疾病,包括高血压、冠心病、糖尿病、老年性痴呆、陈旧性脑梗塞、陈旧性心肌梗塞、肾功能不全、低蛋白血症、贫血、慢支及肺气肿等。合并以上两种及两种以上疾病者26例。伤前能独立行走者 36例,需扶手杖行走者2例。行双动人工股骨头置换 35例,全髋关节置换3例。

1.2 术前准备 入院后进行全面检查,积极治疗合并内科疾病,做好术前风险评估及术前准备,手术距受伤时间3～11d,平均 5.6d。

1.3 手术方法 采用硬膜外麻醉或气管插管麻醉,健侧卧位,取髋关节后外侧切口,行股骨颈截骨,取出股骨头,与骨折块相连续的筋膜组织予以保护。首先将移位之大粗隆复位,行钢丝张力带或环扎牢固固定,然后将小粗隆及股骨矩复位,钢丝环行捆扎适度拧紧,以小粗隆为标志前倾15°髓腔锉扩髓,按第三代骨水泥固定技术置入骨水泥型人工股骨头假体。人工关节旋转中心与大粗隆顶端平齐,在骨水泥凝固前将捆扎小粗隆及股骨矩的钢丝完全拧紧。若小粗隆及股骨矩粉碎严重,复位及固定困难时,可将患肢髋、膝关节屈曲90°,内旋髋关节至小腿与地面垂直,参照股骨髁平面前倾15°扩髓。扩髓完成后以最终扩髓之髓腔锉作为支撑物,将小粗隆及股骨矩复位钢丝捆扎,小心取出髓腔锉,再按前述方法安装人工股骨头假体。复位关节、清洗术野,放置引流管,逐层关闭切口,全髋关节置换者在置入人工股骨假体前先安装髋臼假体。

1.4 术后处理 严密监测生命体征,静滴抗生素3～5d,继续治疗内科合并疾病,予抑酸药物及低分子肝素 7～10d,负压引流管留置24～48 h。术后次日行患肢肌力锻炼,手术3 d后根据病人全身情况扶拐负重行走。

2 结 果

本组住院期间无一例死亡,术后出现肺部感染 1例,腔隙性脑梗塞 1例,泌尿系感染 2例,均治疗痊愈。术后3～7 d扶拐下床负重21例,8～14 d扶拐下床负重16例。所有病例获得3～36个月的随访,骨折均愈合。随访期间无关节感染、关节脱位、假体松动、下肢深静脉血栓形成等。4例行走时髋关节周围及股骨前方有轻度疼痛,3例分别于术后5个月、9个月、13个月死于其他疾病。术后6个月获得随访的37例病例中髋关节功能按Harris标准评分,平均84.6分。其中优9例,良22例,中5例,差1例,优良者 31例,占83.8%。

3 讨 论

3.1 人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的合理性高龄股骨粗隆间骨折治疗的首要目的是恢复关节功能,尽快下床活动,减少长期卧床带来的各种并发症。骨折内固定是目前治疗股骨粗隆间骨折的最主要方法,以动力髋螺钉为代表的髓外内固定系统及以股骨近端髓内钉为代表的髓内内固定系统在临床上也取得了较满意的效果。但对于合并有严重骨质疏松的高龄不稳定型股骨粗隆间骨折采用内固定的疗效则不尽人意。Kim等[1]报道在治疗合并有严重骨质疏松的不稳定型股骨粗隆间骨折时动力髋螺钉内固定失败率高达28%。章日章等[2]报道在治疗不稳定型股骨粗隆间骨折时股骨近端髓内钉的失败率达 27.7%,其中半数为拉力螺钉松动,与骨质疏松有关。高龄不稳定型股骨粗隆间骨折因股骨近端后内侧结构破坏,使其承载压应力的支撑功能大为减弱,且疏松的股骨头、颈内骨质对拉力螺钉的握持力降低。内固定术后过早下地负重可能出现内固定物松动、复位丢失、髋关节内翻、拉力螺钉切割股骨头、颈等并发症。近年来国内外越来越多学者使用人工关节置换来治疗老年股骨粗隆间骨折,同时也引发了不少争议[3,4]。有些学者认为股骨粗隆间骨折愈合率高,很少出现股骨头缺血性坏死,人工关节置换手术较内固定复杂,创伤大,远期并发症多,主张用于治疗内固定失败的股骨粗隆间骨折[5,6]。持不同观点的学者认为与内固定相比,人工关节置换术后病人可早期下地负重,髋关节功能恢复快,避免了长期卧床引起的一系列并发症[7～9]。此外人工关节置换还可避免高龄骨折患者内固定术失败后再次手术的风险。本组治疗结果支持后一种观点,38例病例中37例在术后2周内下地负重,术后6个月获得随访的37例病例中髋关节功能达到优良者 31例,近期效果满意。

3.2 修复重建股骨粗隆及股骨矩的意义 股骨粗隆为髋关节周围肌群的附着部,正常的髋关节周围肌群,尤其是外展肌群对维持髋关节的功能及人工关节假体的寿命有着非同寻常的意义[10]。股骨矩是股骨上段的承载结构,在负重时同时承受压应力、弯矩和扭矩[11],对人工关节假体柄起着支托作用。完整的大、小粗隆亦是人工关节置入的重要骨性参照标志。股骨粗隆间不稳定型骨折因股骨大、小粗隆骨折块移位,股骨矩破坏,行人工关节置换时若对骨折端的处理不当,则影响髋关节的功能恢复、人工关节假体的位置及稳定性。可见股骨粗隆、股骨矩的完整在人工髋关节置换术中的作用至关重要。笔者强调对股骨粗隆及股骨矩应尽可能达到解剖复位、牢固固定,使重建修复后的股骨近端近似于股骨颈骨折后的形态。若股骨矩粉碎严重,无法复位固定,可用切下的股骨颈植骨重建股骨矩,复位固定后存在的骨缺损用碎骨块充填植骨,防止骨水泥渗入骨折端影响骨折愈合。在选择假体时应尽可能选用长柄假体,使假体在髓腔内有足够的有效固定长度,以增加假体的稳定性。

3.3 人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折的适应证 人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折的最大优点在于手术后病人能早期下地负重,避免长期卧床所引起的一系列并发症,促使患者全身状况及关节功能尽快恢复,在病人生存期内获得较好的生活质量。但人工关节置换在治疗股骨粗隆间骨折时手术创伤较大,需对移位的骨折复位、固定,这增加了手术的复杂性,且人工关节也存在使用寿命有限问题,因此对新鲜股骨粗隆间骨折行人工关节置换时必须严格掌握手术指证。在以下情况下可考虑选择人工关节置换：a)高龄患者,身体情况较差,不宜长时间卧床者;b)不稳定性骨折伴有明显骨质疏松,预计内固定失败可能性较大者;c)合并有老年性痴呆等精神障碍性疾病,内固定术后不能配合功能锻炼者。

3.4 围手术期的处理 高龄股骨粗隆间骨折的患者大多合并有一种或多种内科疾病,伤后原有基础疾病加重,新的并发症出现,手术风险较大,因此围手术期处理十分重要。入院后应尽快完善全身检查,积极治疗伤前原有内科疾病,控制高血糖及高血压,纠正贫血及低蛋白血症,维持水电解质、酸碱平衡,改善心、肺、肝、肾等重要器官的功能,提高病人的耐受力,当病人达到手术及麻醉耐受条件时尽早进行手术。术后继续治疗伤前原有疾病,预防或控制呼吸系统及泌尿系统感染,上消化道应激性溃疡,下肢深静脉血栓等术后合并症的发生。术后早期进行康复训练,有利于身体机能的恢复,使病人安全渡过围手术期。

笔者认为人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折近期效果满意,对于高龄合并有严重骨质疏松的不稳定型股骨粗隆间骨折患者行人工关节置换是一种较合理的治疗方法。

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