王 梅,丁岩冰,肖炜明,吴大成,陈海燕,张献梅,蒋新香

(江苏省扬州市第一人民医院消化科,江苏扬州,225001)

作者自2007年开展内镜黏膜下剥离术,已成功切除胃黏膜高级别上皮内瘤变48例,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年06月～2011年6月期间本院消化内镜中心经内镜检查病理证实为胃黏膜高级别上皮内瘤变患者48例,术前评估:超声内镜提示高级别上皮内瘤变病变局限于黏膜层且无淋巴及血行浸润、转移;黏膜抬举征:阳性;并再次活检证实术前病理;术前评估无内镜检查及治疗禁忌证。符合标准患者48例:其中男26例,女22例,年龄45～71岁,平均 58.3岁,病变部位:贲门9例、胃体14例、胃角6例、胃窦19例,均签署知情同意书后行ESD术。

1.2 术前准备

1.2.1 器械:采用Olympus GIF240Z电子胃镜、Olympus CF-260电子肠镜、EU-M2000超声探头主机,UM-2R小探头;NM4L注射针、奥林巴斯PSD-20高频电,德国爱尔博APC300治疗仪、热活检钳、止血钛铗、IT刀、HOOK刀等内镜手术器械。透明质酸钠、甘油果糖、0.2%靛胭脂、0.1%肾上腺素、去甲肾上腺素等,ESD治疗过程中胃镜头端附加透明帽。

1.2.2 禁食12 h,禁饮4 h;患者留置静脉通道,静脉滴注间苯三酚减轻胃肠蠕动,进入手术室后,专职麻醉师常规行气管插管,静脉全身麻醉,监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度等生命体征。

1.3 ESD操作方法

1.3.1 确定切除病灶范围:首先,保持腔内视野干净、清晰,用祛泡剂将食管、胃腔内的黏液祛除,再用生理盐水将食管、胃腔冲洗干净。然后黏膜表面靛胭脂染色显示病灶范围。随后用电刀对病灶周围5 mm外黏膜进行烧灼标记,每隔2 mm电凝1次,形成环绕病灶的黏膜标记点。

1.3.2 黏膜下注射:将甘油果糖100 mL、透明质酸0.4 mL、肾上腺素 1 mL、靛胭脂2.5 mL于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射,每点2 mL,至病灶明显抬起。首次注射应从标记范围外面的黏膜下层开始。

1.3.3 环形切开:钩形电刀沿病灶边缘标记点切开病灶外侧缘黏膜,形成环绕病灶的切口。一般来说,切割从病灶黏膜的远端处开始,黏膜切开时需见到染成蓝色的黏膜下层为止。

1.3.4 黏膜剥离:借助透明帽,通过反复的黏膜下注射、分离,根据情况采用钩形电刀或IT刀将病灶从黏膜下层进行剥离,一般情况下先从病灶远端的黏膜下层开始剥离,然后剥离病灶近端黏膜下层,剥离过程中,需借助重力作用使已剥离黏膜的下垂,协助电刀分离黏膜层与黏膜下层,术中随时止血是手术成功的关键。

1.3.5 创面处理:包括创面血管处理与边缘检查。通常采用氩气刀、热活检钳、金属铗等技术处理巨大溃疡创面,预防迟发性出血和穿孔;如已出现穿孔,予金属铗封闭。

1.3.6 术后处理:切除病灶标本应用大头针固定四周,测量病灶最大长径和与之垂直的短径,4%甲醛固定后送病理检查,确定病变性质及病灶切缘和基底有无病变累及。患者术后第1天禁食,常规补液并予质子泵抑制剂、黏膜保护剂治疗,术后第2天,如无出血、腹痛,胸、腹透未见异常可适当进流质;术后第3天进软食;出现迟发性出血可以在内镜下紧急止血;如病变范围>4 cm者予置入三腔喂养管,行胃肠减压及肠内营养,促进创面修复。

1.4 疗效评价与随访

术后第2、6、12月内镜随访,以了解溃疡愈合、金属夹是否脱落,并在术后瘢痕处进行活检以了解病灶有无复发,一般通过8周的质子泵抑制剂治疗,ESD术后较大的溃疡创面基本都能愈合。

2 结 果

2.1 一般情况

本组ESD手术时间45～200 min,平均50.4 min。病灶直径1.3～7 cm,一次性整块切除率为97.9%(47/48)。1例术中出血钛夹止血,1周后再行手术剥离病灶。

2.2 术后病理

低级别上皮内瘤变2例;高级别上皮内瘤变43例,灶区癌变3例,均为黏膜内癌。胃镜活检与术后病理符合率为89.6%(43/48)。

2.3 并发症

本组术中出血8例,出血发生率16.7%(8/48),6例内镜下氩气刀及热活检钳止血成功,2例钛夹止血成功;术后3例迟发性出血,发生率6.3%(3/48),1例行外科手术止血,2例行内镜下止血成功。穿孔2例,发生率4.2%(2/48),术中均予钛夹封闭,术后置入三腔喂养管,行胃肠减压及肠内营养,预防感染等内科保守治疗成功。

2.4 随访

术后服用埃索美拉唑2个月,随访胃镜示溃疡愈合率100%(48/48),平均随访9.2个月,1例出现局部复发,病理仍为高级别上皮内瘤变,余均无残留、复发或转移病灶的发生。

3 讨 论

WHO确定的胃黏膜上皮内瘤变分为低级别和高级别,低级别上皮内瘤变即先前的轻度及中度异型增生,除非内镜活检偏离靶点造成漏诊,经随访研究,低级别上皮内瘤变转变成胃癌的概率较低[1],而高级别上皮内瘤变在病理学上包括先前的重度异型增生及原位癌,与胃癌关系极为密切,其中部分可由高级别上皮内瘤变演变成胃癌,另一部分本身已为浸润性癌,仅仅因为活检取材深度欠佳或靶点偏离癌灶造成诊断误差。上海瑞金医院[2]曾对44例胃黏膜上皮内高级别瘤变者施行普通外科或腹腔镜外科切除术,术后证实44例有确切病灶的高级别上皮内瘤变患者中,外科手术病理检查示38例(86.4%)为胃癌,其中早期胃癌14例(36.4%)。可见肉眼下存有确切病灶的高级别上皮内高级别瘤变完全有治疗指证,治疗方法则根据病灶形态、范围等选择内镜切除、腹腔镜或普通外科手术切除。应强调获取完整病灶行规范病理系列切片检查至关重要。对此类病变行内镜下高频电灼除、氟离子凝固术治疗不仅无法获取完整组织评价其生物学行为,且难以做到根治性治疗,实不可取。1994年日本国立癌症中心医院Hosokawa和 Yoshida设计并开始使用玻璃绝缘头的IT-knife治疗早期胃癌,到2004年此项内镜技术被正式命名为内镜黏膜下剥离术(ESD)。并逐步应用于切除消化道癌前病变和早期癌,尤其消化道癌前病变是一种采取阻断或预防措施的适合阶段。

鉴于此,作者在术前评估中非常谨慎,对于普通胃镜检查病理证实为胃黏膜高级别上皮内瘤变者,再行超声内镜检查,提示病变局限于黏膜层且无淋巴及血行浸润、转移,同时黏膜抬举征:阳性,并再次活检证实无癌变者行ESD术,术后病理证实低级别上皮内瘤变2例;高级别上皮内瘤变43例,灶区癌变3例,均为黏膜内癌。胃镜活检与术后病理符合率为89.6%(43/48),要高于上海瑞金医院的报道。2000年Gotoda等[3]对早期胃癌的大宗病理资料进行了分析,他发现在1230例直径小于3CM的分化良好的黏膜内癌患者,无论有无溃疡,均没有淋巴结转移的发生;而另外929例不伴有溃疡的分化良好的黏膜内癌患者,无论肿瘤的直径大小,也均没有淋巴结转移的发生。本组中3例术后病理为黏膜内癌者,病灶切缘和基底均无病变累及,因此未再追加外科手术行淋巴结清扫,经随访至今无复发、转移病灶。

内镜黏膜下剥离术并发症的发生率10%～30%[4],主要包括出血和穿孔等,因此需要操作医生丰富的消化内镜和外科经验。术中出血是导致ESD手术失败的主要原因,报道其发生率约7%[5],术中一旦发生出血,尽管可以随时应用电凝,氩气刀,金属铗以及热活检钳处理出血点和暴露的小血管,但是止血过程往往要耗费很长时间,而且影响内镜视野,出血量较大时,有时不得不中止ESD手术。本组术中出血8例,出血发生率16.7%(8/48),6例予内镜下氩气刀及热活检钳止血成功,2例予钛夹止血成功,其中1例术中钛夹止血,导致手术中止,1周后再行手术剥离病灶。因此ESD手术中必须有意识地预防出血的发生。术后迟发性出血多发生在术后2周以内,发生率为3%～4%。本组病例中术后3例迟发性出血,发生率6.3%(3/48),1例行外科手术止血,2例行内镜下止血成功。术后对创面的正确处理对于预防迟发性出血有一定的帮助。Choi等[7]报道了术后常规应用金属夹夹闭创面或肉眼可见的血管可预防术后出血[6],而 Takazawa等则回顾性分析了 2000～2004年间 968例行ESD的患者,术后应用热活检钳预防性处理溃疡面血管,迟发性出血率5.8%,明显低于对照组。

ESD过程中穿孔的发生率约4%[8],由于内镜治疗中发生的穿孔一般较小,只要术中及时发现,应用金属夹夹闭缝合均能治愈[9],即使是较大的穿孔,有经验的操作者术中进行荷包缝合或借助大网膜进行缝合,也是可以治愈的。本组病例中穿孔2例,发生率4.2%(2/48),术中均予钛夹封闭,术后置入三腔喂养管,行胃肠减压及肠内营养,预防感染等内科保守治疗成功。应该指出的是,术后出现腹部局限性压痛和腹腔游离气体不是外科手术指征,随访观察中只要腹痛无加剧、腹肌无紧张、可以继续随访观察而不需要外科手术,同时术后置入三腔喂养管,即可行胃肠减压,减少胃液对创面的侵蚀,又可早期行肠内营养,促进创面愈合,是非常行之有效的方法。

ESD作为一项新兴的技术,对胃黏膜高级别上皮内瘤变具有较好的疗效和安全性,但对于合并癌变者应谨慎评估,尽管2004年日本胃癌联盟发布了第2版的胃癌治疗指南中对早期胃癌的内镜下切除的适应征进行了更新,使适合于内镜切除的早期胃癌不仅局限于2 cm以内(没有溃疡的黏膜内癌,无论肿瘤的大小),甚至可以推广到伴有溃疡,肿瘤直径≤30 mm的黏膜内癌或肿瘤直径≤30 mm的侵犯黏膜下层癌。由于目前尚没有早期胃癌接受内镜切除后长期生存的资料分析,无法判断内镜切除术,即使是没有淋巴结转移的黏膜内癌患者,术后复发率是否高于传统的根治性手术。因此需要引起临床医生的重视,不仅术前谨慎评估,术后须注意密切随访,使患者更大获益的同时,降低医疗风险。

[1] Hamilton S R,Aaltonen L A.World Healt h Organization classificationof tumors:Pat hology and genetics of t umors of digestive system[J].IARC Press,Lyon,2000:37268.

[2] 吴云林,吴巍,郭滟,等胃黏膜高级别上皮内瘤变的内镜识别与手术病理的结果[J].上海交通大学学报(医学版),2007,27(5):552.

[3] Gotoda T,Yanagisawa A,Sasako M,et al.Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer:estimation with large number of Cases at two large centers[J].Gastric Cancer.2000,3(2):219225.

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[5] Kakushima N and Fujishiro M.Endoscopic submucosaI dissection for gastrointestinal neoplasms[J].World J Gastroenterol.2008,14(19):2962.

[6] Choi K D,Jung H Y,Lee G H,et al.Application of metal hemoclips for closure of endoscopic mucosal resectioninduced ulcers of the stomach to prevent delayedbleeding[J].Surg Endosc.2008,22(12):1882.

[7] Takizawa K,Oda I,Gotnda T,et al.Routine coagulation of visible vessels may prevent delayed bleeding after endoscopic submucosal dissection an analysis of risk factors[J].Endoscopy,2008,40(2):179.

[8] Gotoda T,Yamamoto H,Soetikno RM.Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer[J].J Gastroenterol,2006,41:929.

[9] Fujishiro M,Yahagi N,Kakushima N,et al.Successful nonsurgical management of perforation complicating endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal epithelial neoplasms[J].Endoscopy,2006,38(10):1001.