王云根

(江苏省吴江市第二人民医院骨科,江苏吴江,215221)

足外伤经常会导致足踝部软组织撕裂、缺损,其他致伤因素有瘢痕溃疡、挤压伤以及慢性骨髓炎等[1]。由于足踝部软组织菲薄,血运较差,容易暴露内在骨质及肌腱,且足踝部皮肤功能要求较高,导致足踝部软组织修复成为骨科和整形外科医生的难题[2]。既往对于足踝部皮肤缺损的修复主要采用植皮、邻近皮瓣、游离皮瓣等方法,但多由于其操作复杂,皮瓣血供差易坏死或过于痛苦、修复后功能感觉恢复差等缺点,而不能满足医生和患者的要求[3]。腓肠神经营养血管岛状皮瓣较好地解决了上述问题,应用于修复足踝部皮肤缺损取得了良好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年7月～2011年2月本院骨科收治的18例足踝部皮肤缺损患者作为临床研究资料,其中男 12例,女 6例,年龄 18～49岁,平均31.25岁。损伤原因:车祸伤12例,重物砸伤4例,慢性溃疡2例。损伤部位:足跟部皮肤缺损7例,外踝部皮肤缺损4例,内踝部皮肤缺损3例,足背部皮肤缺损3例,胫骨下端皮肤缺损1例。合并伤:足背肌腱外露 3例,跟腱外露2例,胫骨远端骨折2例 ,跖骨外露1例。皮肤缺损面积12～110 cm2。

1.2 手术方法

本组所有患者术前均常规查血常规、凝血功能、心电图、生化等术前检查,骨质外露患者可根据情况咬除死骨,缺损感染部位术前应充分换药至创面新鲜。术前1 d采用多普勒超声探测外踝后间隙腓动脉穿支,尤其注意探测外踝上7 cm范围内的动脉穿支,探测清楚后,做好标记,根据标记情况确定皮瓣旋转点。术中麻醉满意后,患肢在上侧卧位,常规消毒铺巾,大腿根部止血,以过氧化氢、生理盐水以及稀碘伏充分清创,并以刀片清除创面周围坏死组织,稀碘伏浸泡10 min后,用生理盐水充分冲洗坏死组织,清除创面,严格止血。合并骨折患者予以直视下复位固定,骨质缺损根据有无感染确定是否植骨,以外踝、跟腱连线中点与窝中点做一连线作为皮瓣设计轴心线,根据事先设计的皮瓣旋转点切取皮瓣,切取范围一般不超过小腿后下2/3,两侧不超过小腿前后正中线,可以清洁纱布根据皮肤缺损大小、形状裁剪后作为模板放置于供区设计皮瓣,皮瓣面积约较缺损面积大15%。沿皮瓣边缘近端横行切开皮肤并暴露肌膜表层,找到小隐静脉并结扎,切断腓肠神经,于皮瓣近端缝合皮肤和深筋膜各数针,自深筋膜深层由近及远逐步分离至旋转点,注意保留皮瓣中的小隐静脉及腓肠神经,于小隐静脉远端结扎,不必过分解剖动脉穿支,蒂部筋膜保留3～4 cm宽[4],蒂部皮肤为1～2 cm,旋转皮瓣覆盖于创面,无张力缝合,供区创面直接缝合,若不能直接缝合可酌情植皮。术毕,术后石膏固定患肢并抬高、保暖,抗生素预防感染,密切观察皮瓣血供,术后2周拆线,3周可扶单拐逐步增加负重,4～6周可逐步恢复完全负重可正常行走。

2 结 果

局部清创后,对患者行改良带腓肠神经营养血管远端岛状皮瓣移位修复术。本组患者18例全部手术成功,皮瓣全部成活,供区切口全部Ⅰ期愈合。其中出现皮瓣远端边缘感染坏死1例,经换药对症处理后好转,术后随访6～12个月,患者皮瓣存活良好,外形:无肿胀或血运障碍,质地柔软,色泽正常,与受区近似,无局限性臃肿,厚薄均匀,外形良好,皮瓣受力处无破溃;功能:感觉正常,患者可正常行走,伸趾功能恢复良好,足底负重行走及耐磨功能正常,效果满意。

3 讨 论

足踝部、足跟部、足背部以及胫前下区外伤常导致皮肤缺损,其修复存在一定困难。修复方法虽然选择多样,各有优劣,但总体难以满足临床要求。近年腓肠肌神经营养血管岛状皮瓣开始应用于修复足踝部皮肤缺损,效果受到了认可,解决了既往存在的多数难题,弥补了传统修复手术的缺点[5]。

腓肠肌神经营养血管岛状皮瓣属于筋膜皮瓣3种类型中的一类,即皮神经-浅静脉营养血管皮瓣[6],腓肠神经由腓肠内、外侧神经的交通支神经汇合于小腿中部而成,腓肠神经上端有窝中间皮动脉深支伴行,下端有伴行血管与腓动脉肌间隔穿支在深筋膜层吻合为血管网。有研究[7]发现其吻合处最低约在外踝上方5～6 cm处,这些血管再发出皮支从而营养小腿后侧皮肤。深筋膜也具有丰富的血管网[8],小隐静脉起源于足背静脉弓外侧,伴行于腓肠神经上行汇入静脉,其周围伴行丰富的营养血管,保留了腓肠神经、深筋膜以及小隐静脉的腓肠肌神经营养血管岛状皮瓣保证了充足的血供,是皮瓣能够存活的重要基础,为腓肠肌神经营养血管岛状皮瓣修复足踝部皮肤缺损提供了解剖和理论基础。

本研究手术经验总结:①术前采用多普勒超声探测腓动脉的穿支血管,设计出皮瓣,是满足修复需要和保证皮瓣血供的重要基础。本组病例最大修复面积约110 cm2,且缺损位于足背部,经过治疗,皮瓣血供充足,成活良好;②游离皮瓣蒂部时不要过深。由于足踝部皮肤菲薄,皮下软组织少,旋转皮瓣时选用明道,不必过分解剖动脉,防止破坏皮瓣血供。暗道多不能满足皮瓣蒂部通过,可影响皮瓣血供,造成皮瓣成活率降低;③小隐静脉的处理是否应该结扎尚存在争议,也有人[9]提出应将小隐静脉与另一静脉吻合,从而保证静脉回流与皮瓣血供,但本研究采用结扎方法处理小隐静脉取得了良好疗效。

腓肠肌神经营养血管岛状皮瓣修复足踝部皮肤缺损具有皮瓣设计简单,切取皮瓣方便,皮瓣转移后不损伤供区主要血管和组织,对供区影响小,术后供区愈合后较为美观等优点。但此手术术后对足跟部修复后的承重和缓冲功能尚不能完全满足,且由于吻合神经后感觉恢复功能不全,导致术后皮瓣区感觉功能不良。

[1] 宫 旭,路来金,李雷刚.足踝部皮肤缺损的修复[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(12):1202.

[2] 郭天武,陈祥军,李嘉琥,等.腓动脉肌间隙穿支皮瓣修复小腿足踝部组织缺损18例[J].中华烧伤杂志,2009,25(5):390.

[3] 史 强,章宏伟,董 政,等.腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段、足踝软组织缺损的临床应用[J].实用临床医药杂志,2010,14(15):50.

[4] 李朝阳,宋朝晖,郭智龙,等.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中国医学美容,2008,17(5):633.

[5] 尚建伟,李 江,纪 军,等.腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣修复足部软组织缺损[J].医学信息(上旬刊),2011,24(3):1584.

[6] 张文庆,张勋辉,余屯德,等.皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复小腿远端及足踝部创面[J].中国矫形外科杂志,2007,15(6):472.

[7] 李宝山,章雪松,邹豪杰.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的基础及临床应用研究进展[J].实用手外科杂志,2009,21(4):215.

[8] 白 宇,陆生林,农德毅,等.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足跟部软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2007,30(3):220.

[9] 师红立,舒衡生,方广文.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗足踝都软组织缺损38例报告[J].中国矫形外科杂志,2009,17(8):584.