王 兴

(临沭县人民医院外科， 山东 临沭 276700)

睾丸附件扭转是小儿外科常见的阴囊急症之一，有人[1]主张积极手术，有人[2]建议保守治疗。本文总结了2001年1月～2010年6月间我院收治的78例睾丸附件扭转患儿诊断治疗情况, 现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组共78例，年龄4～14岁，平均8.6岁；右侧附件扭转37例，左侧附件扭转41例，均为单侧病变；61例(78.2%)行手术治疗，17例(21.8%)因拒绝手术予以保守治疗；发病至就诊时间为2～118h，平均19.2h；57例(73.1%)为无明显诱因突然发病，21例(26.9%)发病前有剧烈运动或外伤病史。

1.2临床表现及体征 一般以患侧阴囊肿痛为主诉前来就诊，开始较轻，逐渐加重，部分患儿伴有同侧腹股沟或下腹部放射痛并影响活动。查体患侧阴囊皮肤红肿，以附睾头部为中心向周围延伸并有触痛，能于睾丸上极或附睾头与睾丸之间触及敏感小结节者53例(67.9%)，患侧阴囊内上方皮肤"蓝点征"阳性42例(53.8%)。彩色多谱勒超声提示：睾丸、附睾正常或轻度增大，血运正常，睾丸上极与附睾之间可见一结节状回声团块，内无血供，考虑为睾丸附件扭转。

1.3诊断依据 ①阴囊红肿、触痛；②阴囊上方"蓝点征"或睾丸上极可触及痛性小结节；③彩超示睾丸上极或附睾头部可见一周边强回声中央低回声小结节。出现①+②、①+③或①+②+③诊断为睾丸附件扭转。

1.4治疗方法 有手术治疗和保守治疗两种方法。

1.4.1手术治疗：在氯胺酮麻醉成功后，助手固定患侧睾丸，于睾丸上极做一顺皮纹切口逐层深入，切开睾丸固有鞘膜腔，见有少量血性渗液溢出，探查睾丸无明显改变，一般于睾丸上极或附睾头部可见坏死的睾丸或附睾附件，直径0.4～0.9cm不等，呈紫褐色或黑色，扭转180～720度，将之切除，睾丸还纳，逐层缝合切口。术后病理证实：睾丸附件扭转坏死伴炎细胞浸润。

1.4.2保守治疗：患儿给予卧床休息、镇静、止痛、抬高阴囊、理疗、抗生素预防感染等治疗。

2 结果与讨论

61例手术治疗患儿术后症状即缓解，均在术后1周内痊愈出院，随诊3月无并发症发生。17例在明确睾丸血供存在的前提下采取保守治疗，7～24d(平均15.7d)痊愈，随诊3月，发现阴囊内炎性结节完全吸收软化多在4周以上。

睾丸附件是胚胎时期中肾管或副中肾管的残留结构，无任何生理功能。解剖学上，按其所在的位置分为4种类型[3]：①睾丸附件：多位于睾丸上极，是苗勒氏管的残迹；②附睾附件：位于附睾头，是午菲氏管的残迹； ③精索附件：位于精索远端；④输精管附件：位于附睾体、尾之间。后两种类型是中肾管足侧部分的残留。有报道[4]相关手术中对小儿睾丸附件的探查发现其总的发生率为91.2%，其中睾丸的附件83.9%，附睾的附件12.9%，直径一般在0.1～1.0cm之间。附件在鞘膜囊内呈游离状态，多有一蒂与正常组织相连，附件随蒂旋转易发生扭转，一旦扭转就成为阴囊急症之一，其中以睾丸和附睾附件扭转最为多见。由此也可以解释，附件扭转患儿会出现阴囊红肿、触痛，并以睾丸上极尤重。附件扭转的病因及发生机制尚不明确，我们认为解剖异常是其发病的内在条件，而剧烈运动或直接暴力是外在因素。本组21例(26.9%)有剧烈运动和直接暴力损伤史，阴囊肿痛发生时间为剧烈运动或暴力损伤后1～24h内，其余发病均无明显诱因。

儿童期的急性阴囊疼痛可由多种原因所致，其中睾丸附件扭转和睾丸扭转最为多见，且睾丸附件扭转的发病率明显高于睾丸扭转。但因两者临床表现相似，使鉴别困难，鉴别睾丸扭转和睾丸附件扭转，是选择治疗方法的关键[5]。作者通过对本组患儿的观察，体会到在诊断中依据局部临床表现、查体及彩色多普勒检查，多数情况下能够做出鉴别。包括：①疼痛的程度：睾丸扭转发病急，阴囊疼痛剧烈，难以忍受，有的伴恶心、呕吐，还有下腹部、腹股沟区及大腿根部放射性疼痛等；附件扭转发病较缓，疼痛轻，多能忍受。②就诊前疼痛的时间：睾丸扭转患儿通常就诊较早，多在24h之内就诊；附件扭转患儿就诊较晚，大部分有48～72h以上的病史，两者有显著性差异。③局部体征：睾丸扭转患儿，整个患侧阴囊红、肿、热、痛，睾丸触痛及明显的"抬举痛"，精索压痛并向腹股沟区放射；附件扭转仅患侧阴囊部分红肿，触痛轻，有时仅局限于睾丸上极或睾丸及附睾的某一点，多无抬举痛和精索压痛，阴囊上方"蓝点征"或睾丸上极可触及痛性小结节是附件扭转的特有体征。④彩色多普勒超声检查：是鉴别睾丸附件扭转和睾丸扭转较为可靠的方法。睾丸扭转患儿的睾丸及附睾血流减少或消失；睾丸附件扭转患儿的睾丸及精索血流正常，睾丸上极或附睾头部可见一周边强回声中央低回声小结节，常有睾丸周围血流增多，睾丸或附睾肿大及鞘膜腔积液征象。本文78例患儿均行彩色多普勒超声检查并与最后诊断结果相符合，因此我们认为彩超检查为诊断小儿睾丸附件扭转的必备及首要检查。⑤另外，核素扫描能准确判断睾丸血流情况，对睾丸扭转的诊断率极高，但因有检查时间长、费用昂贵及放射性损害等缺点，故在临床应用中尚未普及。

我们通过对这78例睾丸附件扭转患儿的治疗恢复情况分析体会，认为小儿睾丸附件扭转积极手术治疗对于患儿症状缓解、术后恢复都相当重要，故主张早期诊断、早期手术治疗。其主要原因有：①坏死的附件组织形成无菌性炎症，刺激睾丸鞘膜腔造成鞘膜积液，使鞘膜腔内压力增高，影响正常睾丸血供，可能损害远期睾丸、附睾功能。②经手术切除附件及早引流鞘膜腔内炎性渗液，临床症状可在术后迅速缓解，缩短病程和减轻患儿痛苦，且手术操作简单，创伤小。若保守治疗须等待坏死附件溶解和吸收，其临床症状可持续相当长的时间。本组早期手术组，均在术后1周内痊愈，相对保守治疗组，疗程多在2周以上，且阴囊内炎性结节完全吸收软化要在4周以上。③因儿童体检多不能满意配合，使睾丸附件扭转与睾丸扭转鉴别有一定困难，早期手术可避免因睾丸扭转的误诊而造成无法挽救的严重后果。④有的患儿因扭转的附件体积较大，保守治疗坏死组织难以吸收，必须手术治疗方能治愈。本组病例中有7例患儿家长因对手术存在较大顾虑而早期拒绝手术，但保守治疗1周症状仍未减轻，最后被迫手术治疗痊愈。但对病程超过48h，彩超明确诊断为睾丸附件扭转，睾丸血运正常，且附件体积较小，阴囊疼痛肿胀较轻，家长对手术有顾虑的患儿也可采取保守治疗，亦能取得较为满意的效果。

[1] 王斌,颜东文.儿童睾丸附件扭转诊治体会[J].临床小儿外科杂, 2003, 2(2)：89-91.

[2] 苏继东,王继忠,吉蓉,等.儿童睾丸附件扭转的非手术治疗[J].河北医药, 2003,25(05)：332 .

[3] 杨奕,李毓秀.小儿睾丸附件的形态学研究及其临床意义[J].中华小儿外科杂志,1999, 20(04)：227-229.

[4] 周彦,刘锦文,咸华.相关手术中对小儿睾丸附件的探查及其临床意义[J].南通医学院学报, 2001, 21(03)：271-273.

[5] 吴荣德,于启海,季海萍,等.儿童睾丸附件扭转的保守治疗指征[J].中华小儿外科杂志, 2001, 22(02)：98-100.