储昭新, 钱永祥, 严建明, 陈 洁, 陈相彪, 朱培培, 浦宸辰, 游培珏

(苏州大学附属太仓医院/江苏省太仓市第一人民医院 普外科, 江苏 太仓, 215400)

甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病，甲状腺癌及部分良性甲状腺结节常需进行手术干预[1-2]。甲状腺上极的处理对于甲状腺叶切除术来说非常重要，是不可或缺的重要环节之一[3-4]。目前，大多数甲状腺手术采用环甲肌入路，即打开颈白线后，显露甲状腺峡部，用甲状腺拉钩向外上拉开带状肌，尽量向下牵拉患侧甲状腺，显现环甲肌旁间隙，暴露甲状腺上极[5]。但对于脖子短粗、甲状腺腺体异常肥大、甲状腺上极位置相对较高、病灶位于上极、上极有炎症粘连等患者来说，经环甲肌入路手术常会遇到胸骨甲状肌-喉三角暴露不满意、不完全或部分切断胸骨甲状肌就难以显露甲状腺上极的情况[6-7]。本研究采用经带状肌间入路方式暴露甲状腺上极行甲状腺叶切除术，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4—9月和2020年4—7月本院甲状腺乳腺外科收治的42例甲状腺手术患者作为研究对象。纳入标准: ① 甲状腺首次手术患者; ② 术前接受B超及增强CT检查，结果提示甲状腺癌但无淋巴结颈侧区转移或甲状腺良性疾病患者; ③ 无全身麻醉手术禁忌证者。根据手术入路方法不同将患者分为带状肌间入路组(n=20)和环甲肌入路组(n=22), 2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表1。所有手术由同一组医生完成，本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情并签署纸质版知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者采用气管插管全身麻醉，取头后仰平卧位，肩背部垫枕，取颈前低领切口(Kocher切口)[8], 电刀游离颈阔肌皮瓣，向上至甲状软骨下，向下至胸骨切迹，两侧达胸锁乳突肌前缘。不同组别采用不同入路方法完成腺叶上极的游离。甲状腺旁腺的保护遵循“1+X+1”原则[9]。

表1 2组患者一般资料比较

环甲肌入路组: 正中颈白线处切开，显露甲状腺峡部，甲状腺拉钩向外上拉开带状肌，逐渐暴露环甲肌，轻微分离环甲肌旁无血管区，显现胸骨甲状肌-喉三角，在环甲肌中上部遵循“钝性解离、区域保护、分束结扎、合理应用能量设备”的原则保护喉上神经外支，完成甲状腺上极的分离解剖[10]。

带状肌间入路组: 取颈前正中颈白线切口，显露甲状腺峡部，随后自胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌之间解剖游离，将胸骨舌骨肌向外上牵拉，将胸骨甲状肌向内侧牵拉，将腺叶上极及相应血管束完全显露。同时注意保护舌下神经袢带状肌支。遵循同样的原则显露并保护喉上神经外支，完成甲状腺上极的分离解剖[10]。

1.3 观察指标

观察并比较2组患者术中甲状腺上极暴露程度、喉上神经显露率、手术时间、术中出血量和术后并发症发生情况。甲状腺上极暴露程度评估依据(术中于不完全或部分横断胸骨甲状腺肌状态下，根据甲状腺上极得到显露的程度分为3个等级): +, 只能显露甲状腺上极或其以下区域，在腺叶上极离断过程中可能残留上极的一小部分;, 甲状腺上极上方1.0 cm及其以内区域可以被显露;, 甲状腺上极上方>1.0 cm区域可以被显露[11]。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 喉上神经显露情况和甲状腺上极暴露程度比较

带状肌入路组的喉上神经暴露率、上极显露程度均高于环甲肌入路组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组喉上神经显露情况和甲状腺上极暴露程度比较[n(%)]

2.2 手术指标和术后并发症情况比较

2组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。带状肌间入路组仅1例发生口唇一过性麻木，环甲肌入路组发生饮水呛咳1例、发音低沉2例、声音嘶哑1例和口唇一过性麻木2例，但2组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。2组术后均未发生大出血、重度低钙血症等严重并发症。

表3 2组手术指标和术后并发症情况比较

3 讨 论

近年来，甲状腺结节及甲状腺癌的发病率均呈上升趋势，甲状腺手术量也相应增多[3]。自从Kocher规范了甲状腺手术技巧后，甲状腺手术相关并发症的发生率大大降低。除出血以外，喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、喉上神经损伤等并发症亦不容忽视[12]。有经验的甲状腺外科医师采用精细化规范操作实施甲状腺叶切除术，并发症的发生率通常很低。需要注意的是，喉上神经外支损伤术后症状隐匿多变，常规喉镜检查难以发现，该损伤常发生于处理甲状腺上极时。喉上神经外支损伤可使得环甲肌出现瘫痪，引起音域变窄、不能发高音调、发音疲劳等症状，仅依靠临床表现通常不能快速确诊，常需要配合应用喉肌电图检查、(频闪)喉镜检查进行评估，此外还应注意与声带水肿、喉头水肿、气管炎和咽喉炎等相区别[10]。

CERNEA C R等[13]基于甲状腺上动脉的交叉点和喉上神经外侧支之间的距离对喉上神经外支进行分型，主要包括1型(喉上神经外支与甲状腺上极血管交叉点距甲状腺上极>1 cm, 占60%)、2A型(喉上神经外支与甲状腺上极血管交叉点距甲状腺上极≤1 cm, 占17%)、2B型(喉上神经外支与甲状腺上极血管交叉点位于甲状腺上极以下，占20%), 其中2B型患者的喉上神经外支损伤风险较高。在甲状腺上极位置较高、重度甲状腺肿、颈部短粗、肿瘤过大的高风险患者中, 2B型喉上神经外支患者比率高达54%[14]。本研究参考Cernea分型将甲状腺上极暴露程度分为3个等级，并证实经带状肌间入路的甲状腺上极暴露效果好。

甲状腺切除术的常用入路是经环甲肌入路，为了增加甲状腺上极显露范围, Cernea 2B型患者常需部分或完全离断胸骨甲状肌，导致医源性带状肌损伤的出现，与当前甲状腺外科精细解剖理念相悖。相关研究[6]报道了经带状肌入路处理甲状腺上极的方法，发现喉上神经外侧支相应显露率为96.51%(83/86), 而喉上神经外侧支Ⅱ型患者约占66.28%(57/86), 这可能与显露方式及腺叶下拉程度有关。本研究结果显示，带状肌间入路组的喉上神经显露率为95.00%(19/20), 术中出血量、手术时间与环甲肌入路组无显著差异，且术后并发症较少。经带状肌间入路显露甲状腺上极，可增大甲状腺上极的暴露范围，提升喉上神经显露率，保护喉上神经外侧支不受损伤。同时，该入路可清晰显露甲状腺上极血管走形情况，术者可紧贴甲状腺背膜逐一分离、结扎甲状腺上极血管进入腺体中的各分支，确保上位甲状旁腺的血供，也避免了颈前肌群离断的可能。本研究认为，甲状腺手术过程中显露喉上神经外支的方法是可行的，鉴于基层医院多无神经监测设备，故直视下显露喉上神经外支更为安全。但经带状肌间入路会增加游离胸骨舌骨肌、胸骨甲状腺肌的步骤，客观增大舌下神经袢带状肌支损伤、带状肌间术后渗血等风险，因此术中应操作规范，动作轻柔，术后仔细检查带状肌间可疑出血点，彻底止血。

综上所述，经带状肌间入路行甲状腺叶切除术可获得更好的甲状腺上极暴露效果，喉上神经显露率高，术中出血量、手术时间与经环甲肌入路相当，且并发症较少，特别适用于缺乏术中神经监测设备的基层医院。