李长红

（延安大学附属医院骨二科，陕西 延安 716000）

切开复位内固定并同种异体骨植骨治疗跟骨骨折疗效观察

李长红

（延安大学附属医院骨二科，陕西 延安 716000）

目的探讨跟骨骨折切开复位钛板内固定并同种异体骨植骨治疗跟骨骨折的疗效。方法2004年5月至2009年3月手术治疗跟骨骨折31例36足，按Sanders分型Ⅱ型16足，Ⅲ型14足，Ⅳ型6足，均采用跟骨外侧入路，切开复位跟骨钛板螺钉内固定并同种异体骨植骨。结果按照Maryland足部评分系统评价：优18例，良14例，优良率为88.9%。结论跟骨骨折切开复位内固定并同种异体骨植骨可获得满意的疗效。

跟骨骨折；内固定；同种异体骨；植骨

跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%[1]，60%～75%为关节内骨折，其累及的人群主要为20～40岁。跟骨骨折大多是由距骨在跟骨上的直接垂直暴力造成的，最常见的致伤原因是高处坠落伤[2]，跟骨由于解剖结构复杂、周围组织的特殊性及受伤机制，造成跟骨骨折后其关节面容易塌陷，给临床治疗带来较大困难。我科于2004年5月至2009年3月采用切开复位、解剖板内固定并同种异体骨植骨治疗跟骨骨折31例36足，疗效满意，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共31例(36足)，男25例，女6例；年龄24～58岁，平均33.5岁。单侧26例，双侧5例；高处坠落伤22例，车祸伤7例，其他伤2例；开放性骨折3足，闭合性骨折33足。按Sanders CT进行骨折分型[3]：Ⅱ型(后关节面的两部分骨块)16足，Ⅲ型(伴有中心塌陷骨块的三部分骨折)14足，Ⅳ型(四部分关节内骨折，严重粉碎)6足。

1.2 术前准备及手术时机 所有患者术前均行跟骨侧位、轴位X线片检查，冠状位CT扫描及三维重建以了解其三维结构受损情况。术前行石膏托外固定并抬高，脱水消肿对症治疗，患足皮肤出现皱褶征后手术治疗，从受伤至手术时间7～16 d，平均9 d。

1.3 手术方法 硬腰联合麻醉成功后，取健侧侧卧位(双侧骨折则取俯卧位)，选择跟骨外侧“L”形切口，纵形切口在跟腱和腓骨中间，上端至第5趾骨基底和外踝尖的延长线上；横行切口为足背侧和跖侧皮肤交界处（红白交界）达跟骰关节远侧，便于暴露跟骰关节。直接切至骨面，勿用电刀，骨膜下锐性剥离并翻开从皮肤至骨膜的软组织瓣。将软组织瓣翻开至距下关节面后，3枚克氏针打入距骨及骰骨阻挡辅助显露，用骨刀轻柔掀开外侧壁，“开门”显露塌陷之距下关节，往往后关节面翻转明显，但较为完整，撬拨复位塌陷翻转的关节面骨片，恢复Gissane角，经未复位的后关节面上方可以探查中距下关节面情况，但是前距下关节面难以完全暴露。如关节面碎裂严重，可从内向外依次复位，一枚克氏针临时固定。跟骨结节处横穿一枚斯氏针向下牵引，恢复Bohler角，沿跟骨轴向下穿一枚斯氏针撬拨，恢复跟骨高度，可直接打入距骨内固定，横向挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度。术中C型臂X线机下测量Bohler角，达30o左右为适。骨缺损处予以同种异体骨充分植骨支撑关节面的碎骨块。选择合适大小的跟骨矩形钛板或“Y”型钛板贴附于跟骨外侧壁，在跟骰关节面下、载距突及跟骨结节处打入螺钉以提高稳定性。C型臂透视摄片，观察跟骨形态、关节面满意后，关闭创口。置引流管，缝合皮下皮肤，适当加压包扎，患肢小腿石膏托固定于中立位。

1.4 术后处理 术后常规石膏托固定，抬高患肢，外界气温低时注意保暖。常规应用抗生素预防感染，应用脱水消肿药物3～5 d，视渗出情况术后48～72 h拔除引流管，渗出多时，引流管可适当延长引流时间。术后24 h开始活动足趾，术后16～21 d拆线。术后4周去石膏开始不负重行踝关节功能锻炼，复查X线片，视骨折愈合情况逐渐负重，12周后完全负重。

2 结果

本组患者术后常规摄跟骨侧位、轴位X线片，显示Bohler角恢复正常范围的29足，10o～25o3足，10o以下4足。术后16～21 d拆线，有3例切口拐角处出现部分切缘皮坏死，2例切口渗出，经换药2～5周愈合，术后骨折均愈合。愈合时间9～13周，平均12周。所有病例均获随访，随访时间为9～20个月，平均15个月，按照Maryland足部评分系统[4]评价，术后功能优(90～100分)18足，良(75～89分)14足，可(50～74分)4足，优良率为88.9%。

3 讨论

3.1 手术指征 由于跟骨解剖的特殊性，骨折的复杂性，大部分为关节内骨折，对治疗结果要求较高。保守治疗还是手术治疗，一直是大家争论的焦点。Eastwood等[5]认为跟骨骨折的手术指征为：1)跟距关节的粉碎骨折；2)足跟部有变宽、变短及内翻移位畸形的；3)Bohler角有明显改变；4)部分舌形骨保守治疗或撬拨复位不满意者可考虑手术。我们结合以上手术指征对SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型并年龄小于60岁者选择手术治疗。

3.2 手术时机及注意事项 患者入院后行石膏托固定，抬高患肢行消肿治疗，皮肤出现皱褶征就可以手术，如为开放性骨折，我们选择两周左右手术。围手术期患者严格忌烟。手术时注意操作细节，取外侧“L”形切口，按照Lim等[6]推荐的方法，全厚皮瓣骨膜下锐性剥离，用刀片直接切至骨质，骨膜下锐性剥离，不使用电刀。因为使用电刀产生的高热量可以使血管栓塞，减少皮瓣的血运，加之电刀的烧烫伤作用，可以使切缘部分组织液化坏死，不利于切口愈合。术中不钳夹及牵拉皮瓣，使用缝线保护皮缘并用克氏针阻挡显露术野，同时使皮瓣血运免遭进一步破坏，防止切口皮缘坏死，为切口愈合创造有利条件。选择合适大小的解剖型钛板固定，我们选用国产“Y”型和矩形钛板固定，复位关节面，维持跟骨长度及宽度，克氏针临时固定，必要时塑形钢板使其紧贴于外侧面，前方螺钉力争拧入跟骰关节的跟骨关节软骨面下，最后方螺钉拧入跟骨结节增厚皮质内，这样使螺钉有最大的把持力度；跟骨载距突的特殊稳定性及具有皮质骨的致密性，所以，中间也就是跟骨丘部的螺钉1～2枚要打入载距突，起到支撑和夹板作用。符合俞光荣等[7]报道的3点固定法，即固定载距突、跟骨结节和跟骨前部，这样可以使内固定达到了最大的固定效应，有利于早期功能活动。关闭切开时缝合皮下，为皮肤减张，要准确对合皮下及皮肤，尤其是拐角处。如果皮肤及皮下扭曲对合，易使皮瓣血管扭曲，会影响皮瓣血液供应，可导致皮肤缺血感染坏死。我们的做法是术前清晰标志皮肤切口，再垂直切口线多根划线标志。皮下血肿是导致感染及皮缘坏死的重要因素，所以术后要充分引流，我们选择引流管低位负压引流，48～72 h、24 h引流量小于10 ml后拔除引流管。有熟练的解剖知识和精巧细致的手术技巧，把握好手术指征，可使手术并发症的发生率降到最低。本组有3例患者出现拐角处皮缘缺血坏死，他们均有15～20年的吸烟史，而且为早期治疗。

3.3 植骨 跟骨为海绵状松质骨，大部分为垂直压缩致跟骨呈粉碎性骨折，手术复位后都会或多或少留有骨缺损。由于跟骨为松质骨，血运丰富，骨折后愈合不成问题。就有学者认为跟骨骨折不需要植骨[8]。我们认为植骨主要是起支撑作用，并有利于术中骨折块的复位，尤其是粉碎严重的骨折，植骨的支撑作用结合钛板的内固定，更有利于术后早期的功能活动，以获得最佳功能，也是治疗的主要目的。传统植骨材料通常采用自体髂骨，当然自体髂骨是最佳的植骨材料，但是缺点是增加了手术创伤，并有较高的并发症发生率，文献报道髂骨取骨术并发症发生率高达15.8%～24.2%[9]。本组病例均采用同种异体骨植骨，术中特别注意保护好跟骨外侧壁骨瓣，保证异体骨不与软组织直接接触，减少排异反应的发生。本组有2例术后切口渗出考虑与排异反应有关，发生率为5.6%。

综上所述，跟骨骨折行切开复位内固定，熟练细致的手术操作，结合同种异体骨折植骨是安全有效的治疗方法。

[1] 荣国威,王承武.骨折[M].北京∶人民卫生出版社,2004∶1220-1233.

[2]Rammelt S,Zwipp H.Calcaneus fractures：facts controversies and recent developments[J].Injury,2004,35∶443-461.

[3]Sanders R,Fortin P,Di Pasquale T,et a1.Operative treatment in 120 displaced intraarticular caleaneal fractures. Results using aprognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993,290∶87-95.

[4]Sanders R,Displaced.Intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82(2)∶225-250.

[5]Eastwood DM,Glregg PJ,Atkins RM.lntra-aticular fracture of the calcaneum,part I∶pathological anatomy and classification[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75(2)∶183-188.

[6]Lim E,Leung JPE.Complication of ntraartielar calcaneus fractures [J].Clin Orthop,2001,391∶7-16.

[7]俞光荣,梅 炯,朱 辉,等.有关跟骨骨折复位与内固定的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2000,18(2)∶115.

[8]Kienast B,Gille J,Queitsch C,et al.Early weight bearing of calcanealfracturestreated by intraoperative 3D-fluor-oscopy and locked-screw plate fixation[J].Open Orthop J,2009,3∶69-74.

[9]Goulet JA,Senunas LE,Deslva GL,et a1.Autogenous lilac crest bone graft：Complications and functional assessment[J].Clin Orthop,1997,339∶78-81.

R683.42

A

1003—6350(2011)14—070—02

李长红（1975—），男，陕西省延安市人，主治医师，学士。

2011-04-11）

·医技与临床·