叶竞英，张 茜，黄 玥

（上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院，上海 202150)

上睑全层大面积缺损多见于睑板腺癌手术。睑板腺癌好发于老年人，发病率仅次于基底细胞癌，位于眼睑恶性肿瘤的第二位[1]，上睑多见，可造成上睑全层大面积缺损。上睑在保护角膜方面具有重要作用，因此上睑重建至关重要。通过良好重建使上睑恢复功能，可防止因眼球暴露导致的角膜炎、角膜穿孔，甚至失明。本研究通过采用自体下睑板结膜瓣移行的方法重建上眼睑大面积全层缺损，探讨一种简单易行的手术方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2004年7月至2009年6月在我院进行治疗的7例患者，男性4例（4眼），女性3例（3眼）。年龄67～89岁，平均74岁，均为睑板腺癌致上眼睑大面积全层缺损病例，上眼睑全层缺损范围均＞2/3。

1.2 手术方法 1）切除肿瘤：术前常规消毒铺巾，采用2%利多卡因进行手术区域的局部麻醉。术前用美兰画线标记出肿瘤边界及手术区域，切除肿瘤组织。分别将超过病灶皮肤边缘约1 mm宽的组织切下，并在病灶基底部切除少许组织，标记后送病理科进行冰冻切片检测。若病理报告显示某一切缘阳性，须再次切除相应部位的组织，再一次做冰冻切片检查，直至术中病理报告显示切缘未见癌细胞后，再行Ⅰ期上眼睑重建；2）眼睑重建：（1）制作下睑板结膜瓣：用眼睑拉钩翻转对应下眼睑。在下睑缘灰线处做水平切口，水平切口长度与上眼睑缺损长度一致，在下睑板与眼轮匝肌之间进行潜行分离，直至下穹窿部，将下眼睑分成前后两层。在水平切口两端做下睑板睑结膜的垂直切口，切口一直延伸至下穹窿部，制做下睑板结膜瓣；(2)重建眼睑后层：将下睑板结膜瓣移行至上眼睑缺损处，将其游离缘与上睑提肌腱膜用5～0丝线连续缝合，下睑板结膜瓣的两侧与缺损处睑板睑结膜两断端用5～0丝线间断缝合；（3）重建眼睑前层：上眼睑皮肤缺损处两端向上做皮肤垂直切口，切口长度视缺损高度而定。在皮肤与眼轮匝肌之间做潜行分离，制作矩形皮瓣。矩形皮瓣向下移行覆盖在重建后的眼睑后层表面。矩形皮瓣游离缘与下睑缘处皮肤用3～0丝线间断缝合，矩形皮瓣两侧与缺损处两端皮肤用3～0丝线间断缝合；（4）眼内涂抗生素眼药膏，加压包扎。术后7 d拆除皮肤缝线。术后8周沿下睑缘做睑裂切开，用5～0丝线将剪开处对端缝合。

2 结果

本组病例随防9～38个月，睑板结膜瓣术后均成活，所有病例均获得较满意的眼睑活动度和可接受的整形外貌，术后随访未见肿瘤复发。

3 讨论

眼睑起着保护眼球的作用，眼睑修复重建不仅要使其形态正常，美观，还需要使其功能正常，所以眼睑全层缺损的修复，既需要富有弹性的皮肤组织作为前层，又需要具有支撑功能的睑板和有滑润作用的黏膜作为后层。笔者对7例患者采用自体下睑板结膜瓣移行的方法修复上眼睑全层缺损，符合眼睑的解剖特点。术后两眼睑裂宽度、长度、睑缘弧度接近，重建后的眼睑开启和闭合良好，达到理想的效果。

3.1 眼睑缺损重建手术方法的比较 眼睑缺损的重建有多种手术方法。重建途径的选择应该根据每一病例特定的需要和获取最佳的结果而定。Culter-beard法[2]是一种早期的手术方法，用于修复上眼睑缺损，其方法是从下睑缘5 mm处取一个不带睑板的全层皮瓣，因此，术后常常出现上眼睑臃肿和瘢痕性睑内翻。改良的Culter-beard法[3]弥补了这一不足，即在皮肤、肌肉与结膜之间插入一半固体支撑物，如鼻中隔软骨、耳软骨或供体巩膜等，代替睑板，起到支撑眼睑、保持眼睑外形的作用。然而，由于这些支撑物不是相似的眼睑组织，因此，效果不是最理想。Jordan[4]推荐的手术方法是采用推进剩余的上睑板及上方组织作为睑板结膜瓣重建上眼睑后层，在睑板结膜瓣表面安置推进的肌皮瓣或游离皮肤重建上眼睑前层。Fox[5]介绍的手术方法除推进剩余的上睑板和结膜上部外，还把下眼睑分成前后两层，将下眼睑后层形成的睑板结膜瓣与上睑板结膜瓣接合。这两种设计符合重建眼睑后层应使用类似组织的原则，但都必须有3 mm宽的上睑板残存，而要彻底切除眼睑的恶性肿瘤，很难在宽度上保留上睑板，因此，在临床应用上受到一定的限制。由Hughes描述的用睑板结膜瓣来修复下眼睑已被改良用于重建上眼睑（反Hughes法）[6]，即上眼睑缺损用下眼睑组织修复，下睑缘需保留2 mm宽以保持供瓣区原有结构，通常下睑板长度约29 mm，中央宽度为5～6 mm，除去保留2 mm宽的下睑缘，下睑板仅剩（2～3）mm×12 mm大小可供移植。因此，对于长度较长的上眼睑缺损，此法应用有一定困难。笔者采用的手术方法是在睑缘灰线处做皮肤水平切口，制作下睑板结膜瓣。将制作的下睑板结膜瓣推进到上眼睑缺损处，直接与上睑提肌腱膜缝合，重建上眼睑后层；然后将缺损邻近的皮瓣覆盖在重建的上眼睑后层表面，修复上眼睑大面积全层缺损。此方法的优点：①适用于上眼睑大面积全层缺损的修复，有利于术中彻底切除肿瘤组织，减少肿瘤复发，提高术后生存率；②直接利用睑板结膜瓣和邻近皮肤修复缺损，其眼睑厚薄、柔软度及皮肤色泽一致；③取材方便，不会造成额外损伤，手术操作相对简单；④术后两眼睑裂宽度、长度，睑缘弧度接近，重建后的眼睑开启和闭合良好，达到理想的效果。

3.2 下眼睑皮肤水平切口的选择 反Hughes法[6]主张距下睑缘2 mm处做皮肤水平切口，制作下睑板结膜瓣，其优点在于保持了下睑缘外形，不破坏睫毛毛囊，但制作的下睑板结膜瓣较窄，睑板中央最大宽度仅为3 mm，而且越向内、向外睑板越窄。这样窄的睑板对大面积缺损的上眼睑是难以达到理想的支架作用。笔者采用的手术方法是在下睑缘灰线处做皮肤水平切口，制作下睑板结膜瓣，有效地避免了推进的下睑板过窄，能达到较好的支架作用。其最大的缺点是破坏睫毛毛囊，术后可能出现睫毛稀疏甚至秃睫。笔者认为上眼睑较大范围的全层缺损（缺损范围＞2/3），下睑皮肤水平切口选择在睑缘灰线处更恰当。

3.3 术中注意事项 ①制作的下睑板结膜瓣要比眼睑缺损处略小，以保持重建后的眼睑张力和应有的弧度。②制作的下睑板结膜瓣游离缘必须与上睑提肌腱膜牢固缝合，以免造成术后上睑下垂。③下睑板结膜瓣与缺损处眼睑组织缝合后，结扎线应置于睑板前面，以免擦伤角膜。④本手术要分两期进行。如果垂直方向缺损大，可造成对应之下穹窿变浅，须再作穹窿成形术。

[1]Chen RJ,Xiao YQ.Clinical and pathological analysis of 2734 cases of eyelid eoplasms[J].Zhonghua Yanke zazhi,2008,44(2):143-146.

[2]宋晏平,林雪松.带黏膜的鼻中隔软骨在眼睑重建中的应用[J].国际眼科杂志,2010,10(1):143-143.

[3]Cutler NL,Beard C.A method for partial and total upper lid reconstruction[J].Am J Ophthalmol,1955,39:1-7.

[4] Jordan DR.用睑板结膜瓣进行上睑再造[J].美国医学会眼科杂志中文版,1989,4:239.

[5]Fox SA.Major repairs and reconstructions upperlid in ophthalmic plastic surgery[M].New York:Grune,1976:232-255.

[6]Mauriello JA,Antonacci R.Single tarsoconjunctival flap(lower eyelid)for uppereyelid reconstruction(“reverse”modified Hughes procedure)[J].Ophthalmic Surg,1994,25:374-378.