陈正伟

(南京市浦口区中心医院急诊科，江苏 南京 211800)

近年来，随着城市建设规模的扩大，高处坠落伤患者不断增加，并发跟骨骨折的病例越来越多，其中大多数为青壮年跟骨粉碎性骨折，而如何采取较有效的方法及时治疗，降低皮瓣坏死和感染率，使之恢复良好的功能，是广大骨科医师应思考的一个重要课题。我院骨科2007年7月至2010年6月应用改良切口、异型钛合金跟骨钢板+植骨内固定、术后给予输液胶管负压引流治疗Ⅲ型跟骨粉碎性骨折60例，取得了较满意的临床疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 男性48例，女性12例。最大62岁，最小18岁，平均44岁；按冠状CT扫描Sanders分型[1]，均属Ⅲ型跟骨粉碎性骨折；左足31例，右足27例，双足2例；手术时间：最早伤后7 d，最晚12 d，平均伤后9 d；切口选择：采用跟骨外侧改良“|—|”形切口；植骨材料：使用生物陶瓷-TCP人工骨48例、使用自体髂骨12例；内固定材料：可塑性钛合金异型跟骨钢板；引流材料：普通输液胶管；麻醉方式：连续硬膜外麻醉。

1.2 手术方式 首先在大腿根部捆扎气囊止血带备用，连续硬膜外麻醉成功后，患者侧卧位(健侧在下)，碘伏消毒患肢髂部及患足手术野，铺无菌巾，先于髂前上棘近端2 cm以内取出3 cm×2 cm皮质骨和一定量的松质骨备用，缝合髂部切口。患肢驱血止血带充气压40 kPa，于患足跟骨外侧外踝尖部下方约2 cm采用“|—|”形两纵一横切口，纵长约2.5 cm、横长7～9 cm，全层切开达骨膜，暴露并探查跟骨骨折端，直视下撬起塌陷的跟骨关节面，与关节面下方空虚处置入人工骨或自体髂骨，压实。于跟骨外侧放置模板，选合适的异型钛合金跟骨钢板，依次呈星形钻孔，螺钉固定，螺钉要贯穿对侧跟骨皮质。术中活动患足，直视下可见跟距关节面及跟骨骨折固定后稳定性良好。术中C臂透视确认骨折复位及内固定良好。碘伏浸泡切口2 min，生理盐水冲洗切口内，在跟骨外侧表面置入输液胶管引流另切口低点引出、接负压引流器，并于皮肤表面缝合固定，全层缝合皮肤。

2 结果

切口Ⅰ期愈合58例，Ⅱ期愈合2例，经间断换药3周内愈合，本组感染率为3.3%。引流管均在3 d内拔除。切口拆线时间：最早10 d，最晚14 d，平均11 d。术后第2天开始患肢足踝关节主动活动练习。随访时间：最长18个月、最短5个月，平均随访12个月。骨折愈合：最早6周，最晚12周，平均骨愈合时间10周。按Maryland足部评分系统评价术后功能[2]：优(90～100分)31例、良(75～89分)26例、可(50～74分)3例，优良率为95%。本组无深部感染、无皮瓣坏死及骨折严重并发症。

3 讨论

Ⅲ型跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤，属关节内骨折，关节内骨折占跟骨骨折的60%～70%[3]。对于跟骨关节内骨折，由于其损伤机制和骨折类型复杂，保守治疗很难达到解剖复位，其致残率可高达30%[4]，因此，如何对其进行稳妥有效的治疗就显得尤为重要。

我们采用改良切口+异型跟骨钢板+植骨+输液胶管负压引流的综合改良手术方法治疗Ⅲ型跟骨粉碎性骨折，目的就是要在恢复跟骨正常的长度、宽度和高度的基础上，降低皮瓣坏死和感染率。由于对手术方式进行了改变，使患者的预后优良率提高了、感染率明显降低、并发症减少了，与传统的内固定方法相比有较大的优势：

(1)改良的“|—|”字形切口特点是创伤小，使手术野暴露的更充分，便于更准确的了解骨断端的情况；术中避免了对皮肤的压迫，对预防术后的皮瓣坏死有利；不需大范围暴露外踝后方，有效的避免了神经、肌腱的挫伤，降低并发症。皮瓣坏死的发生率，在“L”型的外侧切口中约为14%，如果需要植骨而行双侧切口其发生率可高达27%[5]。传统的“L”型切口需暴露外踝后方，这使腓肠神经和肌腱损伤可能性大大增加。本组术后无皮瓣坏死及神经、肌腱损伤并发症。(2)跟骨内以松质骨居多，Ⅲ型骨折又多伴有骨缺损，术中植骨是必要的。植骨能加速骨折愈合，增强局部骨折块承受力，允许患者早期下地活动[6]，主张采用自体骨植骨，因其生物相容性最好，更易于骨愈合，但由于加重患者的创伤，且术后易于出现供骨区的疼痛，患者多不接受，本组只有20%的患者接受自体植骨，而80%进行了人工骨的植入。采用的生物陶瓷-TCP人工骨抗压强度＞4.5 MPa可起到理想的支架作用，利于骨的修复，优于同种异体骨和异种骨，无排斥反应，这不但缩短了骨愈合时间，而且减轻了患者痛苦。(3)常规进行术中C臂监视复位和固定情况。术中使用C臂辅助放置钢板内固定可以大大提高手术的成功率[7-8]，可及时发现并调整复位和内固定欠佳之处，对术后的功能恢复非常有益。(4)术后采取输液胶管负压引流方式较之传统的皮片引流具有明显优势。负压引流能及时有效的清除了切口内积液，避免了皮片引流不畅造成的切口内积液，进而导致皮瓣坏死和感染。切口的普通引流文献报道浅表感染率达10%～27%，深部感染达1.3%～2.5%[9]，而本组经术后负压引流处理，浅表感染率仅为3.3%，深部感染率为0%，这充分证明了术后负压引流的必要性和优越性，且取材容易、经济简单、便于操作，更适合基层医院推广。

手术中应注意的问题：(1)切口应从足的远端向近端全层切开达跟骨表面，不可使皮肤与皮下组织分离，切口应全层严密缝合，不需加压包扎，以避免影响皮肤的血运；(2)跟距关节面下方为重点植骨区，必须足量压实，且要防止植骨块进入跟距关节周围，导致异位骨化影响关节功能；(3)固定钢板的螺钉必须贯穿对侧跟骨皮质，否则位于植骨或松质骨区域，将影响钢板固定的牢固性，不利于早期功能练习；(4)负压引流不可直接从切口内引出，应另穿出正常皮肤，我们的做法是从足跟附近穿出，因那里软组织较厚，漏口容易愈合；(5)术后应尽早指导患者进行床上伤肢的功能活动，这对预后的功能恢复意义深远。应严格控制患肢的负重时间，在摄片有骨痂形成、足跟无扣痛、和术后4周以上方可练习负重，否则很容易导致跟骨结构的改变，影响足的功能。

总之，通过临床实践认为采用改良切口、植骨+异型跟骨钢板内固定、输液胶管负压引流手术治疗Ⅲ型跟骨骨折比传统方法有较大的优势，手术的复杂性没有增加，但临床疗效却有了很大的改变，特别是明显降低了皮瓣坏死率和切口感染率。

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