曹录民，华 俊，杨 侃，杨照耀，孙永明

（苏州市第七人民医院骨科，江苏 苏州 215151）

四肢骨折及关节脱位合并周围血管损伤为临床常见病症，因患者常伴有严重创伤，多系统组织损伤，病情复杂，救治时间紧迫，及早、正确的诊治，肢体得以存活，功能得以恢复；早期误诊、漏诊，处置不当，则肢体坏疽，须截肢，致残率高[1]。随着显微外科技术在临床上的推广及熟练，此类创伤大多得到了及时、正确的治疗，降低了截肢率，功能得以恢复。我院自2005年7月至2010年7月治疗此类损伤37例，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组37例，男26例，女11例；年龄18～56岁，平均35岁。损伤原因：挤压伤9例，交通事故伤23例，机器绞伤5例。损伤部位及损伤情况：股动脉和股静脉损伤3例；腘动脉和腘静脉损伤5例；胫前动脉损伤2例，胫后动脉损伤5例，胫前动脉合并胫后动脉损伤3例；肱动脉5例，尺动脉9例，桡动脉3例，尺桡动脉同时损伤2例。合并骨关节损伤情况：股骨骨折4例，胫腓骨骨折13例，膝关节脱位1例，髋关节脱位1例，股骨骨折和胫腓骨骨折同时发生2例，骨盆骨折2例，股骨骨折并膝关节脱位1例，肱骨远端骨折4例，肘关节脱位2例，尺桡骨骨折7例。合并其他损伤情况：颅脑损伤2例，腹部闭合性损伤3例，胸部损伤1例，低血容量休克11例，神经损伤8例。开放性损伤33例，闭合性损伤4例。受伤至就诊时间1～4 h。

1.2 手术方法 由相关科室对合并的颅脑、胸、腹等危及生命的损伤进行积极的急诊处理。在全身条件允许情况下，尽早对损伤的血管进行手术修复。术前充分准备，逐层彻底清创；尽快探明主要血管损伤情况，切除坏死及失活组织，快速固定骨折及脱位，固定方法力求简单，可靠，建立稳定的骨性支架；修复断离的肌肉（腱）；关节囊，显微镜下修复血管，恢复肢体血供。本组患者血管端-端吻合44条血管，自体静脉移植吻合血管23条，破裂血管直接修补6条，自体静脉移植修补破裂血管10条和栓塞血管取拴3条。对伴有神经损伤的一期吻合损伤的神经，对前臂及小腿部肿胀明显，筋膜间隔压力高者，一期进行深筋膜切开减压术。创面一期关闭，有缺损的二期皮瓣转移或皮肤移植。术后患肢石膏托外固定，常规抗感染、抗凝、解痉治疗，监测。

2 结果

本组37例患者中无死亡病例，疗效较佳。其中局部皮肤坏死行皮瓣转移1例，皮肤移植愈合4例；深筋膜切开减压者6例，4例肿胀消退后直接缝合，2例皮肤移植愈合；伤口感染3例，经调整抗生素，加强局部换药后，伤口愈合；骨折不愈合3例，后经植骨骨折愈合。术后37例获6个月～5年（平均2.6年）随访。患肢功能评定采用Johner-Wruhs评分法：优8例，良24例，可4例，差1例，优良率为86.49%。

3 讨论

3.1 肢体血管损伤的早期诊断 开放性损伤往往在血管行程及附近有伤口，伤口内有鲜红色血液涌出，或持续性出血，可合并休克，尤其是有胸腹部损伤时，肢体远端无血供，主要血管损伤早期诊断一般不困难[2]。但对于挤压伤、交通伤等闭合性损伤，合并有骨折或脱位时，特别是肘部，腘窝、股骨下段、胫骨上段闭合性损伤的患者，局部有进行性增大的血肿，伴肢体远端动脉搏动明显减弱或消失，肿胀进行性加剧、张力高、皮温低、肤色暗、毛细血管反应慢，多普勒超声探测远端动脉无信号或信号弱者，经短期解痉、抗凝药物应用无改善，应首先考虑为血管损伤，及时手术探查，尤其是诊断不明时连续的动态监测尤为重要。

3.2 术前评估 术前要仔细检查伤情，准确判断组织损伤及缺损情况，做出整体评估。损伤严重，修复条件不佳，而患者强求保肢时，截肢还是保肢治疗是一个艰难的抉择过程，而急诊术前可供思考的时间是有限的。我们的原则是尽可能保肢，动态监测。

3.3 骨与关节损伤的处理 重建骨支架是整个手术的重要环节之一，也是手术成功和术后功能恢复的基础，没有稳定的骨性支架，重建血循环也缺乏成功的保障[3]。该法优点一是固定可靠，二是简单容易操作，为尽早重建血液循环争取时间，为肢体成活提供条件。在粉碎性骨折时用外固定架也是一较理想的选择，尤其在处理伤口严重污染的病例更是如此。术中需注意内固定或外固定架固定位置，既有利于骨架的建立，又方便进一步吻合血管、神经的手术操作，也方便术后管理和功能恢复。

3.4 损伤血管的修复要点 肢体对缺血的耐受性难以估计，通常认为4～6 h为缺血安全期，在此期间，骨骼肌和周围神经遭受永久性损伤的机会甚小；缺血达8～12 h，则血管再建的疗效锐减[4]。故力争于伤后8～12 h修复血管，恢复血流。血管修复是保证肢体存活的重要环节，修复方法根据损伤的程度而异，但需注意显微外科技术的应用及局部软组织的处理方式。四肢动脉伤的修复，不论为完全断裂、大部断裂，均以切除损伤部位后行端-端吻合效果为最好。如缺损过大，不能做端-端吻合，应用自体静脉移植修复。重要的血管断裂、小的纵行裂口可行单纯修补术，对于血管一侧纵裂不超过1.5 cm或横行伤口小于血管周径1/3者直接修补，否则直接切断吻合支。横断性损伤行端-端吻合术无张力均可直接吻合[5]。可屈曲关节以克服缺损，使吻合处无张力，切忌张力下吻合，或顾忌有张力，断端不彻底清创。吻合断裂血管时，如有缺损或估计端-端吻合处会有张力，即应采用自体静脉移植术，采用静脉的长度应较缺损部长1 cm，要取健侧大隐静脉，而不可取伤侧静脉，以免影响伤侧静脉回流，圆形或不规则裂伤取静脉修补或移植[6]。对损伤之血管宁可切除少许健康管壁，决不遗留一点挫伤内膜为原则，然后行修补、端-端吻合或血管移植桥接。在血管修复中，有以下几点至关重要：(1)吻合处的血管外膜清除必须彻底，确保进针时不带入外膜组织，以免发生血栓；(2)保证吻合后血管无张力及扭转；(3)用静脉桥接时，取材中标出静脉远近端，以防倒置使用；(4)使用显微技术,提高吻合质量；(5)必要时应用血液肝素化；(6)争取尽量多吻合静脉，利于血液回流。血管吻合需细致，外膜切除干净，操作准确，轻柔，力争不反复吻合，避免危象，发生危象则离失败不远。临床上发现部分患者尽管主干损伤，但肢体远端动脉仍可触及假性搏动，毛细血管反应正常，皮温和肤色接近正常，这种情况系侧支血管为远端提供血液，但不足以维持肢体有效循环，导致远期严重并发症，影响生活质量，对此类患者需按照主要血管损伤的处理原则治疗。缺血时间较长的患者，留有创面，或已行深筋膜减张术，创面大量渗出，造成贫血、低蛋白、免疫力低下，极易感染，要及时纠正贫血、低蛋白，根据创面渗出物多少、颜色、气味等判断有无感染，及时进行细菌培养和药敏试验，并根据情况调整抗生素以防感染扩散、毒素吸收，加重肾功能负担，甚至危及患者生命。同时要注意水、电解质平衡，及时调整用药，确保患者的安全及吻合血管的通畅率。

3.5 创面关闭 创伤较小、无缺损时一般均可一期直接缝合，有缺损而无血管、神经、肌腱及骨质组织外露者，污染轻，一期皮肤移植；污染较重，经连续更换敷料，待肉芽组织生长良好，皮肤移植；有缺损及血管、神经、肌腱及骨质组织外露者，带蒂皮瓣或游离皮瓣转移覆盖创面。总之，对于四肢骨折脱位合并血管损伤，早期正确诊断及治疗意义重大。

[1]房玉利.45例肢体骨折合并血管损伤临床分析[J].中国现代药物应用,2010,(3)：24.

[2]毕卫伟,汪步兴,乔永平,等.外固定架结合显微技术治疗合并血管损伤的肱骨干开放骨折[J].中医正骨,2009,21(12)：40-41.

[3]王海章,吴文元,魏金栋,等.四肢闭合性血管损伤的早期诊治体会[J].中国矫形外科杂志,2009,17(4)：318-319.

[4]郭洪章,杨忠义,王家干,等.闭合性腘动脉损伤12例临床分析[J].重庆医学,2010,39(9)：1128-1129.

[5]曾晓英,温桂芬,邓 丽,等.康复治疗对臂丛神经合并血管损伤显微外科治疗的影响[J].海南医学,2010,21(10)：81-82.

[6]白福彦.四肢主干血管损伤诊治失误5例回顾分析[J].重庆医学,2005,34(7)：1002-1003.