袁远霞，赵玉萍

（眉山市人民医院妇产科，四川 眉山 620020）

宫内节育器（IUD）具有安全、有效、可逆、经济和简便等优点，是中国育龄妇女常用的一种避孕措施，但IUD发生腹腔异位并发症的病例也相应增多，发生率为0.4‰～1.3‰[1]。随着微创技术的成熟、C型臂X光机的应用，临床IUD异位腹腔采取C型臂X光机联合腹腔镜诊治的疗效明显提高。现将我院诊治的宫内节育器异位腹腔18例病例分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月至2010年12月我院共收治IUD异位108例，其中IUD异位腹腔18例，占16.7%，年龄24～58岁，平均（35±0.7）岁；带器年限2个月～26年；异位IUD类型：爱母环11例，T型环5例，金属圆环2例。18例病例行B超均提示节育器位于宫腔外，X线摄片定位证实节育器在腹腔。

1.2 诊断标准 凡IUD出现嵌顿或异位到腹腔、阔韧带等部位称为IUD异位[2]。

1.3 手术方法 选择月经干净后3～7 d，术前肠道准备。气管插管吸入麻醉，于脐孔下缘做一10 mm的弧形切口，气腹针穿刺形成气腹后以10 mm直径穿刺腹腔并放入腹腔镜，于右下腹距髂前上棘3 cm处取第2穿刺点5 mm，置入手术器械，初步了解IUD异位情况，再确定下腹部是否进行第3穿刺点穿刺。①术中寻找异位腹腔IUD的顺序：子宫底、子宫体、子宫双角、盆腔，腹腔。②根据大网膜包裹的部位寻找；一般大网膜包裹的部位即是节育环异位的部位。③部分IUD寻找困难的病例，借助C型臂X光机床边定位。术中定位方法：利用三点一线原理，在X线透视下用抓钳瞄准目标，定位，找到异位的IUD。通过以下三种方式取出异位节育器：①直接取出；②松解周围粘连后取出；③切开表面浆/腹膜层取出。用分离钳将其取出或切断后抽出，对子宫穿孔或浆/腹膜破口用可吸收线进行镜下缝合，渗血处用单极电凝止血。

2 结果

18例均通过腹腔镜手术取出。其中IUD位于子宫浆肌层3例(嵌顿在宫角部1例，子宫前壁1例，后壁1例)，子宫外15例包裹于大网膜中，术中借助C型臂X线机定位后取出。

3 讨论

IUD异位包括部分异位、完全异位及子宫外异位[3]。2000年1月至2010年12月我院共收治IUD异位108例，其中IUD异位腹腔18例，占16.7%。与唐艳等[4]报道的7.5%有差异，可能与病例的例数过少有关。

3.1 导致IUD异位腹腔的原因 包括：①反复多次人流或刮宫，哺乳期及子宫瘢痕、畸形、过度倾屈或宫颈管狭窄时放置IUD易致子宫损伤从而导致IUD异位。②IUD过大、环表面或环的接头不光滑损伤子宫肌层可使环嵌入宫壁。③绝经后妇女子宫萎缩导致IUD嵌顿。④IUD环型：某些特殊形状的IUD如“T”形、“Y”形环，横臂端易嵌顿或穿出子宫浆膜外[5]。

3.2 IUD异位腹腔的术前诊断 本组病例术前经B超和X线摄片检查。B超检查能观察IUD的形态、是否断裂、残留。对外游者，了解其在盆腹腔中的位置，与邻近器官的关系；对嵌顿者，了解其与子宫浆膜和内膜的关系，估计腹腔镜下取环的可能性[6]。腹部X光片可对体内是否存在金属节育器作出诊断，但不能精确定位。CT检查对IUD宫外异位诊断的准确性优于B超。

3.3 C臂X光机术中协助定位的应用 本组18例病例在腹腔镜下按子宫底、子宫体、子宫双角以及、盆腔、腹腔大网膜包裹的部位顺序寻找，3例位于子宫浆肌层，顺利取出，15例腹腔镜下寻找困难，采用术中C臂X光机协助定位寻找成功。C臂X光机术中定位的优点：操作简单；图像清晰，准确性高，可多角度、多方位透视；图像回放、储存、传输；术中患者不需要像阴道超声变换体位，也不需要腹部B超探头在无菌手套保护下使用无菌耦联剂与患者的腹部皮肤接触。缺点：X射线对人有辐射。术中做好以下防护措施：使用过程中，操作者应穿上铅防护衣服，戴好铅防护镜；尽量减少X线的照射时间及次数；在手术间范围内工作人员尽量的远离X线机球管，距离超过1 m，其放射线量平均衰减了98%以上[7]。尽量避免在球管直接线的照射下进行操作或手术；减少患者非手术部位的X线照射。

3.4 腹腔镜在诊治IUD异位腹腔中的应用 腹腔镜手术具有创伤小、手术时间短、出血量少、气腹空间大，良好的照明和放大作用，有利于异位IUD的寻找。IUD游离于盆腹腔则镜下取出较易；若嵌顿于脏器中，取出后有可能出现脏器损伤，如具备镜下缝合技术则用可吸收线仔细进行修补，如不具备镜下缝合技术，可在近损伤部位扩大穿刺口，行腹腔外缝合。

总之，C臂X光机术中协助定位联合腹腔镜手术取出IUD异位腹腔具有创伤小、恢复快、并发症少、操作简单、安全、准确性高等优点，值得基层医院应用推广。

[1]Gruber A,Rabinerson B.The missing forgotten in trauterine contracep tive veice[J].Conteraception,1996,54(2)：117.

[2]唐良萏,刘淑文.宫内节育器的并发症及其防治[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17（9）：523.

[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2005：2689.

[4]唐 艳,徐克惠,钟兰萍.宫内节育器并发症临床分析[J].中华妇幼临床医学杂志·电子版,2010,6(1)：47-49.

[5]周晓梅,马 宁,刘小乐,等.宫腹腔镜在宫内节育器异位诊治中的作用[J].中国妇幼保健,2008,23(12)：1693-1694.

[6]肖雪琼,陈淑金.异位宫内节育器取出探讨[J].海南医学,2010,21(9)：85-86.

[7]胡建林.C形臂X光机在骨科手术中的应用及技术探讨[J].中国煤炭工业医学杂志,2011,14(4)：511-512.