张芙蓉

(河北省承德市医学情报站，河北 承德 067000)

医院病案的管理直接关系到医院的发展和医疗的安全，病案是医疗行为过程中依法形成的病历资料，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化和诊疗过程，是医疗信息的载体。一份完整的病案，不仅能反映医院医疗质量、管理水平、各项核心制度的落实情况，同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。随着医院管理的现代化进程，病案管理更加规范、科学和现代化，但由于各种原因，病案管理或多或少存在一些问题。为不断提高医院医疗服务质量，现就如何加强病案管理和提高病案质量加以探讨。

1 健全病案管理体系

医院领导和医务人员要充分认识病案价值，高度重视病案管理的重要性。配备具有档案管理、医学知识、卫生统计和计算机操作等知识的病案管理人员，建立高素质管理队伍，按照科学和现代化管理的要求对病案实行规范管理，制定病案回收、登记、归档、借阅等各项管理制度，贯彻落实责任制管理方案。

2 强化病案质量的监控

2.1 严把病案书写关:有些医师书写质量不高，如病程记录简单、字迹潦草、医学术语不规范、病人病案首页和出院记录书写不能在规定时间内完成等，影响病案参考价值及学术价值。强调医师必须掌握医学理论和病案书写规范，成立病案质量管理小组，完善院科两级质量检查，科室配备质控员，科主任、质控小组对本科室病案严格把关，杜绝不合格的病历，对出院病案做到住院医生自查，主治医师审阅，科主任、护士长最后质控的“三把关”。……