张春燕

(山东省临沂市沂水中心医院 山东临沂276400)

舌癌是口腔科最常见的恶性肿瘤,其治疗以手术为主。常规病灶侧半舌以上切除加同侧颈淋巴清扫,手术范围广,破坏性大。术后可出现语言不清,进食不便并影响容貌,患者术后生活和生存质量下降。随着显微外科技术在口腔颌面外科的广泛应用,在舌癌根治术中采用厚薄适宜的前臂皮瓣,通过血管的显微吻合进行修复,消除了上述弊端。2006～2010年,我院共行该项手术18例,护理体会报告如下。

1 临床资料

本组共18例舌癌患者,男11例,女7例;年龄31～70岁,平均63岁;前臂皮瓣面积7cm×5cm～10cm×7cm;术中预防性气管切开5例;术后出现皮瓣血管危象1例,经皮瓣抢救和其它处理缓解。18例皮瓣全部成活。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理。患者获悉患有舌癌后会经历震惊、愤怒、沮丧、绝望等一系列感情波动过程,护理人员的帮助对患者是至关重要的。患者一入院,护士就要消除患者的不良情绪,取得他们的信任,耐心细致地向患者介绍有关知识、手术方法及术后注意事项。还可以把以往成功病例的照片给患者观看,增强其信心。使其以最佳的心理状态接受和配合手术治疗[1]。

2.1.2 适应性训练。主要包括卧床体位、床上大小便和手指示意训练等。由于舌再造术需在颈部吻合血管,术后卧床和头颈制动时间较长,造成患者术后不适应。所以患者入院后就应对其进行床上活动训练,如仰卧、头制动、床上大小便等。另外,气管切开患者,由于发音障碍,术前需要教会其一些简单的手指信号,比如伸大拇指表示痰多要吸痰,伸示指表示肚饿,伸小指表示需要大小便等,以克服一些护患交流障碍。

2.1.3 供皮区皮肤准备和受区保护。询问了解近期有无前臂区静脉穿刺抽血或化疗药物注射史,并仔细检查颈部受区、前臂供区和腹部取皮区有无创伤、瘢痕或毛囊炎等。对确定取游离皮瓣的前臂给予保护,可系胶布条或红带作为标记,禁止任何有损皮肤和血管的操作。

2.1.4 保持口腔清洁。每次饭后漱口,术前5～7天用复方洗必泰漱口液漱口,每次30mL,每日3次。

2.2 术后护理

2.2.1 体位。术后护送患者回病房和过床时,要减少头颈部转动。术后患者头部制动5～7天,以防吻合的血管蒂扭曲发生血管危象,患者取仰卧头正中位,两侧以沙袋固定制动。为防止褥疮发生,安排患者睡气垫床。取皮瓣侧前臂下用枕头垫高约15cm,以利手臂静脉回流,减轻手部肿胀。观察手指血液循环和活动情况,本组有2例回病房后观察到手指苍白且较凉,估计前臂包扎过紧,经松解再重新包扎后缓解。

2.2.2 保持呼吸道通畅。由于舌部运动受限,口腔分泌物增多、粘稠,加上舌根部肿胀和伤口不同程度的渗血,都可能造成呼吸道梗阻。要常规备好吸引器,随时吸出口腔内的分泌物和渗出物,保持呼吸道通畅。另外,还要注意患者有无烦躁不安情况,因为这也是游离皮瓣血管危象的诱因之一,要针对不同原因消除之[2]。

2.2.3 生命体征监测。术后48h内给予心电监护,观察心率、血压、呼吸和血氧饱和度变化。血氧饱和度低于95%可给予低流量吸氧。注意测血压袖带勿放置在取皮瓣侧上臂,以免影响手臂血液循环和植皮创面愈合。

2.2.4 负压引流护理。由于手术创面大,加之皮瓣移植后不主张用止血药,反而要用血管扩张药物,故术后渗血渗液较多。颈部负压引流相当重要,若引流不畅,可能形成血肿致颈部吻合血管蒂受压,诱发皮瓣血管危象。所以,护士要做好负压引流护理。一般术后引流4～5天,每天记录总量、色泽,并观察要注意负压引流球是否保持负压、引流球或管是否有破裂漏气、引流量和颜色是否正常。术后第1～2天引流量较多,呈淡红色,然后逐日减少,呈淡黄色,24h总量少于30m L时可拔出引流管。本组有2例术后4h左右引流量就达300mL,且呈鲜红色,考虑颈部创面血管出血,及时报告医生送手术室探查后止住出血。另有1例术后第1天引流量少于50mL,上颈部出现明显浮肿,考虑为引流管堵塞,血肿形成,通知医生检查,重新放置引流管后恢复正常。

2.2.5 皮瓣监护。显微外科手术是一项精细手术,皮瓣成活与否除与医生的操作技术和患者自身条件有关外,护理人员的监护也是至关重要的。皮瓣观察的目的就是尽早发现皮瓣血管危象,争取抢救时间。皮瓣血管危象一般发生在术后72h内,特别是24h内。所以术后24h内每半小时观察记录1次,24h后每1小时观察记录1次,72h之后则每3～5h观察1次。手术当天值班护士要在手术医生指导下,了解手术过程及皮瓣位置,在充足的光源下用口镜牵拉暴露,观察皮瓣全貌,并做好交接班工作。我们主要从下面几个指标观察:①颜色:移植皮瓣的颜色参考标准是供区前臂皮瓣的颜色应保持基本一致,皮瓣出现静脉危象的表现是先在皮瓣上出现散在紫斑,逐渐转暗紫色,再融合成片状紫斑,最后变紫黑色斑。这个过程进展很快,一般在4～6h内可完全变成紫黑色斑,提示静脉吻合口附近血栓形成,护士一旦发现皮瓣上有散在紫斑出现而且有扩大融合趋势,就应立即通知医生处理。②皮纹:皮瓣表面应有正常的皮纹皱摺,如果发生血管危象,则皮纹消失,可见皮瓣肿胀。③质地:皮瓣移植后常有轻度肿胀,但如果出现明显肿胀,并失去弹性,质地变硬,结合颜色改变可判断为皮瓣静脉危象。针刺出血试验:如果怀疑皮瓣有血管危象,可用7号针头刺入皮瓣内5mm,拔出后轻挤周围组织,若有鲜红血液缓慢溢出,说明正常;若反复多次针刺后仍不见有血液溢出,说明可能存在动脉危象;若有暗红色血液溢出,说明静脉回流障碍。④毛细血管充盈试验:在皮瓣血管危象发生早期或程度较轻时,可表现为轻度的充血或瘀血现象,以手指轻压,放开后可见变白的区域再度泛红(暗红),泛红的过程越快说明微循环的状况越好,如果该过程超过5秒种,多提示循环功能很差,抢救成功的可能性很小。病室温度保持在25°～28°,如室温不够时局部可给予灯烤照射,距离以与皮瓣距离45cm左右,皮瓣不被灼伤为佳。

2.2.6 保持口腔清洁。及时吸净口腔分泌物,防止痰液积聚,引起感染。应从口腔健则吸痰。做好口腔护理,先用双氧水棉球擦拭,再用生理盐水棉球擦拭,每日2次,操作者动作应轻柔,防止损伤皮瓣。

2.2.7 鼻饲管饮食的护理。术后12～24h可进鼻饲饮食。进食前先向鼻饲管内注入少量温开水,患者无特殊反应,再注入鼻饲液。第一次注入量不宜过多过快,混合鼻饲液注入100mL,1m in左右注完。避免由于速度过快及量过大导致空虚的胃容积突然增大引起胃蠕动加大,出现恶心、呕吐、腹胀。术后第1天鼻饲液3次,每次约80～100mL。术后第2日每天鼻饲液4次,每次150～200m L,术后第3天鼻饲液5次,每次200～300mL,术后第4天起每天鼻饲液5次,每次200～300mL,术后早期鼻饲量少,应同时给予10%葡萄糖1 000～1500mL,生理盐水500m L,以利补充能量,调节水盐代谢。鼻饲液的温度患者不能直接感到,鼻饲液过凉会刺激胃肠道引起腹泻,过热易引起胃黏膜烫伤,进鼻饲液前应以水温计试至38～39℃为宜,或用手试不烫即可注入。

[1]王 英,陈利华,王 艳.前臂皮瓣游离移植修复舌癌术后缺损的观察与护理[J].齐鲁护理杂志,2001,7(21):105

[2]尤 瑛.舌癌切除皮瓣移植舌再造术围手术期护理[J].齐鲁护理杂志,2005,11(12B):封三