彭雅琴 陈 英 吕 莲

(安徽省合肥市第二人民医院 安徽合肥230011)

营养不良是危重症患者普遍存在的问题。早期营养支持有利于纠正患者的代谢紊乱,增强机体免疫力,降低ICU滞留时间和死亡率。肠内营养以其经济、安全、有效、合乎生理模式、操作相对简单等优点在临床应用越来越普遍,常被作为营养支持的首选方法,因此,肠内营养可能引起的并发症不可忽视。腹泻是肠内营养最常见的并发症,有报道腹泻发生率达56%以上。正确的识别和护理有利于提高患者使用肠内营养的有效性和安全性,防止其向更严重的并发症发展。我们在2009年10月～2010年11月对我科90例实施肠内营养的患者,加强关注,发现46例发生不同程度的腹泻,占51%。我们将腹泻的原因进行分析,并实施了相应的护理措施,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择46例行肠内营养腹泻患者,其中男35例,女11例。年龄37～82岁,平均年龄68.29岁。

1.2 方法 入科后早期予常规留置10～14号硅胶胃管,所有患者均具有喂养指征,于24～48h内开始肠内营养,采用输液泵连续输注。开始40～60mL/h,逐渐增至100～120m L/h。

1.3 营养液选择 根据患者情况选择瑞代、瑞先(华瑞制药公司)、能全力、百普力(荷兰纽迪西亚公司)牛奶,米汤。

2 腹泻的原因分析

2.1 肠内营养液的量和速度 危重症患者常因为生命体征不稳定,血液动力学改变,易使肠道呈低灌注状态。肠内营养液渗透压过高,短期内快速输入大量肠内营养液,肠道吸收大量细胞外液,再加上温度过低,刺激肠蠕动加速,易产生腹泻[1]。另外,患者在入ICU之前,多经过1～3天或更长时间的禁食及静脉营养供给。动物实验证实[2],经一段时间禁食或静脉营养供给后,肠道绒毛萎缩引起吸收障碍,极易出现腹泻现象。本组25例在开始输注瑞先或百普力肠内营养液时出现腹泻,予更换为米汤,少量分次灌入,一天后腹泻停止,以后继续原肠内营养液输注,未再出现腹泻。

2.2 肠内营养液变质或污染 流质运送过程中污染,保存时间过长,肠内营养液制剂开启后放置时间过长,输注系统使用过久等,均会使肠内营养变质或污染,进入肠道引起腹泻。

2.3 低蛋白血症 由于我科患者病情危重,营养摄入不足,分解代谢高,常有血浆蛋白减少,本组有35例出现不同程度的低蛋白血症,低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降,导致肠道黏膜水肿,功能障碍,从而产生腹泻。

2.4 广谱抗生素的应用 同时进行的药物治疗如广谱抗生素的使用,可引起肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等,从而引起腹泻。本组7例在肠内营养应用中头孢类广谱抗生素,患者出现腹泻,排出少量白色胶冻便,粪便检查可发现菌丝。应用止泻剂,效果差,予暂停肠内营养并对症治疗后好转。

3 护理措施

3.1 调节肠内营养液量和速度 在开始输注肠内营养液时,如病情允许均抬高床头30°,第1天给予葡萄糖水250mL,速度20mL/h,第2天给予肠内营养制剂,速度从40mL/h开始,根据患者耐受程度逐渐增加至100～120mL/h。每隔3～4h测定胃残留液量1次,其量不应大于前1h输注量的2倍。如发现胃残留液量过多,说明胃耐受较差,应停止肠内营养或减速输注。同时观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、肠鸣音亢进的症状。肠内营养液量的制定,根据患者体重、病情计算,约为1500kcal/d。采用输液泵控制输注速度,合理安排输注时间,EN间歇期为4～6h。

3.2 保证肠内营养的质量 流质饮食要求现配现用,注意手的卫生和容器消毒,避免污染。输注成品肠内营养液要求每24小时更换输注管路,喂养前后冲洗胃肠管。

3.3 纠正低蛋白血症 积极进行包括营养支持在内的综合治疗,纠正低蛋白血症。给予充足的热量,必须保证氨基酸的输入以提高血浆白蛋白水平。对明确腹泻的原因为白蛋白减少的,可先给予肠外营养,待血浆蛋白水平提高后再联合肠内营养支持治疗。本组11例腹泻患者白蛋白在25g/L以下,积极进行肠外营养支持,补充外源性白蛋白后,白蛋白水平提高,肠内营养未再出现腹泻现象。

3.4 合理使用抗生素 在病情允许情况下,通过药敏结果合理选择抗生素,降低档次、剂量。使用调节肠道菌群的药物如双歧杆菌醋酸、活杆菌,可减少腹泻发生。本组7例腹泻患者予暂停肠内营养液,应用大扶康口服醋酸活杆菌治疗,调整抗生素后排胶冻状便停止。

近年来,随着 ICU患者的营养支持越来越受关注,现代营养护理范畴也已从饮食指导扩展到 EN、PN等代谢支持的实施、监测。这就要求护理工作者不仅要掌握临床营养的基础知识,还要因人施护,对症处理。腹泻为肠内营养最常见的并发症,我们应积极分析寻找原因,改进护理措施,对症处理,避免因腹泻引起水、电解质、酸碱平衡的紊乱,保证患者营养的摄入,促进康复。

[1]李彦平,吴爱须,张丽莉.胃肠道术后早期肠内营养相关问题分析及措施[J].肠外与肠内营养,2004,11(1):42

[2]张丽霞.颅脑损伤患者肠内营养腹泻的相关因素分析及护理干预[J].现代临床护理,2009,8(5):7