王 欣 刘淑云 曹 维

(山东省青岛市立医疗集团 山东青岛266066;①青岛市海慈医疗集团)

颅咽管瘤是从胚胎期颅咽管的残余组织发生的良性肿瘤,占颅内肿瘤的4%,在儿童是最常见的先天性肿瘤,占鞍区肿瘤的第一位。临床表现常见有颅内压升高,视力视野障碍,垂体功能低下,下丘脑损害等[1]。术后病情观察是否严密,护理措施是否得当,可直接影响患者预后。

1 临床资料

我院2006年3月～2009年3月行颅咽管瘤切除术28例,其中男17例,女11例,年龄7～58岁,平均年龄20.4岁。全部病例均经颅脑 CT及颅脑 MRI检查,确诊为颅咽管瘤,且在显微镜下行切除术。28例患者手术后出现电解质紊乱18例,尿崩症15例,高热12例,癫痫发作9例,上消化道出血4例,意识障碍1例。经严密观察与护理均得到及时处理,无1例因并发症而出现严重后遗症或死亡。

2 护理方法

2.1 严密观察意识及瞳孔变化 由于术中患者的视神经、视束易被损伤,观察时应与患者的意识相结合。若神志清楚,瞳孔直接对光反减弱或消失,间接对光反应存在,提示视神经损伤;若患者出现意识由清醒转入昏迷,双侧瞳孔不等大,血压升高,脉搏和呼吸减慢,此为颅内压增高的表现;一侧瞳孔散大,对光反应减弱或消失有发生颅内血肿的危险。继发性脑水肿是由于手术创伤造成,水肿高峰应为手术后2～3d,维持1周左右。无论是颅内血肿、脑水肿都会出现剧烈头痛、嗜睡、神志淡漠、迟钝、呕吐等高颅压表现。因此应严密观察患者神志及瞳孔的变化,尤其术后72h内有意识障碍者,要采用Glasgow昏迷计分法评价意识程度,每30分钟观察记录1次,意识障碍加重时要立即报告医生,根据医嘱及时应用脱水利尿药物。本组患者计分多数在12分左右。1例短期意识障碍,经及时发现给予脱水、利尿等处理,48h内意识恢复正常。

2.2 体温异常的护理 由于肿瘤或手术对下丘脑的损伤,患者术后可出现中枢性高热。应密切观察,及时应用物理或药物降温措施,如冰袋、冰毯等。遵医嘱及时使用降温药物,并密切观察患者的血压、心率等,防止降温过快发生虚脱。体温不升者应做好保暖升温,但应慎防烫伤。

2.3 预防水电解质紊乱 由于肿瘤累及下丘脑,术后尿崩症、高热等因素均可引起水电解质紊乱[2]。当患者意识淡漠时应结合血钠浓度,注意有无发生低钠血症或高钠血症。观察患者皮肤弹性,注意有无高钠脱水或低钠水肿,鼓励低钠、低钾的患者进食含钠、钾丰富的食物,如咸菜、橙汁;鼓励高钠患者多饮白开水,利于钠离子的排出。

2.4 预防尿崩症 因肿瘤累及下丘脑及其周围重要结构,术后患者可能出现尿崩症[3],因此应准确记录24h出入量,严格记录每小时尿量、性质、色泽,及时监测血钾、钠、氯及尿比重的变化,遵医嘱按时按量补充各种电解质,保证静脉输液通畅,随时观察患者的皮肤弹性,及时发现脱水征象;禁止摄入含糖食物,以免血糖增高,产生渗透性利尿而使尿量增加;必要时遵医嘱给予双氢克尿塞或垂体后叶素,并观察用药后疗效。

2.5 预防癫痫发作 癫痫发作是极其危险的并发症,研究发现颅咽管瘤术后血钠偏低时是癫痫的易发期,尤其伴有交替性血钠异常者最易发生癫痫[4]。本组资料显示,颅咽管瘤术后癫痫发生率在32.1%左右。癫痫频繁发作可导致脑神经细胞功能受损,影响患者预后,严重者可因颅内压急剧增高或窒息引起死亡。因此对于颅咽管瘤术后可能发生的癫痫一定要有高度的认识,一旦发作应积极控制。护理人员应严密观察患者的病情变化,及早发现癫痫发作的先兆症状,配合医生积极抢救,预防呕吐引发的窒息及舌咬伤等。

2.6 预防垂体功能减退 垂体下丘脑激素或促激素缺乏主要与肿瘤对下丘脑压迫和手术创伤有关,患者术后因垂体功能减退可出现心率加快、胸闷、精神萎靡,在意识上可表现为类似嗜睡的症状,应耐心、仔细观察。本组95%以上病例术前和/或术后存在垂体下丘脑激素或促激素缺乏。

2.7 预防消化道出血 本组4例因丘脑下部受损后反射性引起胃黏膜糜烂、溃疡致上消化道出血。术后严密观察血压、脉搏及大便颜色。禁食水,留置胃管,胃肠减压,观察胃液的颜色、性质和量。本组3例突发呕血、黑便;1例术后第5d由胃管抽出大量咖啡色液体,伴有黑便、脉率快。经输血、冷盐水洗胃,胃内注入1 000IU凝血酶,1次/4h,并应用洛赛克、甲氰咪呱等,使出血得到及时控制。

3 讨论

颅咽管瘤患者因肿瘤波及周围极其重要的神经组织下丘脑,加之术前患者不同程度的激素水平低下、多饮多尿和电解质紊乱,以及减压术后局部微循环障碍使得该肿瘤切除后常出现危及患者生命的下丘脑反应。因此要求护理人员掌握下丘脑损伤后的病理生理变化,并对有关并发症的护理有充分的认识,同时采取积极有效的护理措施降低下丘脑损伤后的相关致命并发症,从而提高该病的救治水平。总结本组对28例手术患者的护理经验,认为:①为获得对该肿瘤术后患者的高质量护理,要有高度的护理责任感,了解症状和体征的出现与变化,不致遗漏病情变化;②结合肿瘤的发生部位熟知其神经功能及功能损害后的症状,使观察更具有针对性。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998.529

[2]赵尚峰,王 磊,张懋植,等.颅咽管瘤术后应用甘露醇对水电质紊乱的影响[J].中国微侵袭神经外科杂志,2005,10(10):4682

[3]周文科,周国胜,王剑新,等.颅咽管瘤的显微手术及并发症的治疗分析[J].实用神经疾病杂志,2005,8(5):802

[4]孙 宇,张玉琪.儿童颅咽管瘤术后雪钠紊乱与癫痫相关性的研究[J].中华神经外科杂志,2005,21(9):5212