张 静

（南京市第二医院，南京 210003）

PDCA（plan-计划，do-实施，check-检查，action-处理）循环法是美国著名质量管理专家W·E·Deming提出的。以下简称PDCA。PDCA循环护理干预是按计划、实施、检查、处理四个阶段来进行护理质量管理，促使管理者行为由原来的经验管理转向科学管理[1]。肝硬化是多种慢性肝病的终末期表现，后期并发症高，生活质量低下，截止目前国内尚无很好的治疗方法。肝移植作为最终的有效治疗手段因供肝短缺、费用昂贵、免疫排斥等条件的制约，难以使更多的患者受益。近年随着肝细胞研究的深入，证明干细胞具有分化成各种不同细胞类型的能力和自我更新的能力，它可以分化为多种成熟细胞如神经细胞、心肌细胞及肝细胞等[2,3]。Teari等[4]曾以干细胞移植治疗重型肝炎、肝硬化使患者肝功能得以明显改善，提高患者的生活质量，为该病的治疗提供了新思路。本院自2010年10月至2011年4月开展自体骨髓干细胞治疗肝硬化16例，应用PDCA循环护理干预，有效提高患者移植疗效和成功率。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例患者均经实验室检查、腹部B超和腹部CT等检查，明确诊断为肝硬化。诊断符合《病毒性肝炎防治方案》诊断标准。其中男9例、女7例，年龄39～62岁，平均46岁。

1.2 移植方法

在肝细胞移植中心，严格无菌条件下，取髂后上嵴，局部消毒后用18号骨髓穿刺针穿刺，以5 000 U的肝素抗凝，抽取骨髓液180～200 mL，在细胞研究中心进行分离纯化。分离为体积约10 mL的细胞悬液。在数字减影血管造影下经股动脉插管，置管于肝固有动脉并造影，将分离的细胞悬液通过导管经肝动脉缓慢注入肝脏，注射后用10 mL生理盐水冲洗管腔，术毕拔管，局部加压包扎后返回病室，术侧下肢制动6 h。

1.3 治疗结果

移植术后1、4、8、12周的临床症状、体征（食欲、乏力、腹胀、黄疸）、及实验室检查均有不同程度的改善，无1例恶化，其中谷草转氨酶（ALT）15例（93.8%）不同程度下降，13例（81.3%）直接胆红素（TBLT）逐渐下降，13例（81.3%）血清白蛋白(ALB)不同程度升高，15例（93.8%）凝血酶原时间（PT）逐渐下降，食欲增加14例（87.5%），乏力减轻15例（93.8%），腹胀减轻13例（81.3%），黄疸消退13例（81.3%）。近期未出现严重不良反应及并发症，出现局部疼痛2例（12.5%）发热、恶心各1例（6.25%）。

2 护理

2.1 人员培训

成立自体骨髓干细胞移植护理干预小组，护士长总负责，责任组长、责任护士参与，组织自体骨髓干细胞移植及肝硬化相关知识培训，能熟练掌握肝炎肝硬化及自体骨髓干细胞移植相关领域知识，制定多形式、多层次的知识培训方案。

2.2 PDCA护理干预

P（计划），患者自体骨髓干细胞移植前，详细评估每例患者知识缺乏的程度、对本疾病知识的需求、对教育方式的需求、心理状态、应对方式、工作性质、文化程度等，针对每个患者的特点，制定个性化计划，规范患者的健康行为，利于接受相关知识的方式，以提高患者自体骨髓干细胞移植术的依从性。D（执行），由经培训后的责任组长带领责任护士，负责实施，采用交流、发放健康教育手册、电脑多媒体演示，并讲解其内容、评价接受程度等方式进行。护士长全程质量把关。于自体骨髓干细胞移植术前、术中、术后由组长对患者进行评估，针对患者存在的问题给予相应的措施。C（检查），检查实施效果，存在哪些问题，分析存在的原因。A（处理），针对每例患者存在的问题和原因，重新修订措施和计划，进入下一个循环。以强化患者的相关知识和健康行为，对依从性差或实施过程有难度的患者由护士长亲自出面解决落实。自体骨髓干细胞小组成员共同探讨，针对评估存在的问题，制定个性化计划。采用交流、发放健康教育手册、电脑多媒体演示，并讲解其内容、评价接受程度等方式进行。通过针对患者及家属错误的认知和评价，以正确的认知予以替代，改变他（她）们的不良认知，以逐渐消除患者不良的情绪和行为，及时评价，总结。通过计划－执行－检查－总结四个阶段，周而复始地运动。护理干预始终贯穿在患者住院期间的生活过程中，及时复检，复诊，周而复始循环，分别于移植前1周、移植后1周和移植后第3周进行干预，循环3次。PDCA循环是螺旋式上升和发展的。通过每一次循环，巩固成绩，克服不足，提高患者自我护理能力，从而提高患者生存质量。

2.3 术前、术中、术后患者主要存在的问题及对策

2.3.1 术前患者主要存在的问题 由于疾病迁延不愈，症状随着肝功能降低更为突出，患者及家属担心出现出血、肝昏迷、癌变等症状；同时该移植术属新医疗技术，患者及家属对治疗效果难以肯定；患者及家属误将自体骨髓干细胞移植等同于器官移植，对手术的风险，及术后排斥反应的担忧。护理干预：向患者及家属介绍骨髓干细胞移植的目的，基本操作过程，治疗优越性，术前的清洁、饮食、保证充足的睡眠，指导术中屏气、术后制动及床上训练排便等。利用多媒体将自体骨髓干细胞移植中心的位置，卡通演示操作过程；介绍成功病例并请手术成功患者介绍亲身感受，消除患者紧张心理，增强战胜疾病的信心，提高自体骨髓干细胞移植治疗依从性。16例患者不同程度地减轻或消除了紧张、恐惧的心理，均能积极配合治疗和护理。

2.3.2 术中患者主要存在的问题 术中患者主要存在的问题：患者独自来到陌生的环境（自体骨髓干细胞移植中心、介入室），对疼痛的耐受，体位的摆放，术中的配合等存在焦虑。护理干预：护士陪伴进入，给予心理安慰，及时纠正不正确的体位、屏气。最大限度的给予支持。

3例患者不能正确的摆放体位，2例不能正确的屏气，经实时指导，均能正确配合。

2.3.3 术后患者主要存在的问题 术后穿刺点加压包扎，术侧肢体制动，患者对治疗的期望值很大，一旦出现身体不适，疼痛加剧，以及药物不良反应和并发症，即产生焦虑，抑郁和恐惧心理，甚至表现为愤怒、怨恨、自暴自弃等，患者家属也感到焦虑和痛苦[5]。护理干预：责任护士多于患者及家属沟通，耐心向患者及家属说明移植术已顺利完成，告知可能出现的症状及并发症，使患者进一步消除顾虑，树立信心。密切观察生命体征，观察股动脉穿刺部位有无出血、渗血，插管侧肢体血液循环情况，足背动脉搏动情况。指导床上排便。指导饮食，自体骨髓肝细胞移植不会引起排斥反应，可以增加营养，以清淡易消化，高维生素，低脂饮食为主，避免生冷、不洁、粗糙、刺激性强的食物。2例患者出现疼痛，1例患者出现恶心，经对症处理后，12 h内症状缓解。

2.4 出院指导及随访

出院后患者主要存在的问题：患者自体骨髓干细胞移植治疗术后疗效好，对饮食及休息不加以重视，遵医嘱服药的依从性及定期复查的依从性降低。护理干预：嘱患者养成良好生活习惯，多休息，注意劳逸结合，饮食以清淡易消化，低脂饮食为主，适量摄取优质蛋白，禁食含鱼刺、骨渣、粗糙的食物，避免引起消化道出血等并发症。建立自体骨髓干细胞移植档案，电话随访，及时提醒遵医嘱按时服药，定期复查肝肾功能、血常规、凝血四项、肝脏彩超等项目，了解病情动态。

3 讨论

我国属乙型肝炎高发区，由于目前国内外尚缺乏对该病有效地根治方法，其中相当一部分患者发展为肝硬化。乙肝后肝硬化具有传染性强、慢性进行性病程、病情复杂、并发症多、预防性差、无特效治疗等特点。临床研究表明，乙肝后肝硬化患者存在不同程度的心理健康问题，以躯体化、焦虑、抑郁等症状较为突出[6]。陈秋美[7]发现部分乙肝后肝硬化患者常自行查阅疾病资料，从“疑病”到“疑药”，其临床治疗用药依从性差。

原位肝移植是终末期肝病最理想的治疗选择，但由于供体肝脏的紧缺，移植后的免疫排斥反应以及高额的医疗费用等限制了其临床应用。传统的治疗缺乏有效的治疗手段,仅靠内科保守治疗患者治疗效果不佳，而干细胞移植是干细胞定向分化为功能细胞并且应用于器官损伤的治疗，已经成为当今世界上最前沿，最热门的医疗技术之一，也是细胞生物学以及生命科学的研究热点[8,9]。尽管自体骨髓干细胞移植具有操作简单、创伤小、不存在排斥反应、并发症少、费用低等优点，给广大肝硬化患者带来了新的希望[10]，被誉为“肝硬化治疗的第二条途径”[11]，但是由于该项治疗作为一种新技术、新方法，患者对其认知有限。因此，探索和建立新的护理干预模式，不仅能够改善肝硬化患者的躯体化、焦虑、抑郁等症状，而且能够充分降低患者术前对新治疗手段的恐惧和担忧，提高患者的依从性，保障自体骨髓干细胞移植治疗的顺利成功，这一命题已经成为现代护理工作一项新的重大课题。

运用PDCA循环对住院患者进行健康教育和质量控制，把对患者的健康教育从管理结果变成管理因素、管理过程，使健康教育更科学、及时，同时，健康教育以提高患者的健康行为形成率、疾病护理知识的知晓率为目的，以衡量患者是否受益为原则，将使健康教育更为有效。研究表明[12]，对肝硬化患者健康教育时运用PDCA循环法，有以下两大优点：（1）每一个循环系统包括计划-执行-检查-总结四个阶段，周而复始地运动。健康教育贯穿在患者住院期间、出院后的生活过程中，周而复始循环。我们对患者从住院到出院针对个体进行健康指导，不断纠正患者的不良健康行为。（2）PDCA循环是螺旋式上升和发展的。通过每一次循环，巩固成绩，克服不足，提高患者自我护理能力，从而提高患者生存质量。因此用PDCA循环护理对自体骨髓肝细胞移植治疗肝硬化患者生活质量干预的相关研究是一个既有理论意义又有实践价值的课题。

[1]潘绍山,孙方敏,黄始振.现代护理管理学[M].北京:科学技术文献出版社,2001:212-214.

[2]Grafl.Differentiation plasticity of hematopojetic cells[J].Blood,2002,99:3 089-3 101.

[3]MaloufNN,Colenan WB,Girshan JW,et al.Adultderived stemcells from the liver becomemyocytes in the heart in vivo[J].Am J Patho,2001,158:1 929-1 935.

[4]TeraiS,IshikawaT,Omork,et al. Improved liver function in patients wish liver cirrhosis after autologous bonemarrow cell infusiontherapy[J].Stem Cells,2006,24:2 292-2 298.

[5]蔡文智,李亚洁.内科新技术护理必读[M].北京:人民军医出版社,2008:188.

[6]Bianchi G,Marchesini G,Nicolino F,et a1.Psychological status and depression in patients with liver cirrhosis[J].Dig Liver Dis,2005,37(8):564-565.

[7]陈秋美.肝硬化伴抑郁症的心理分析及护理[J].浙江临床医学,2005,7(6):668.

[8]Yao peng.Activation of NF-KB is not essential For hepatocyte growth factor mediated antiapoptosis effect On WB F-344 cell but for WB cell proliferation[J].Hepatology,2004,40:391-398.

[9]Kusheda T,Inaba M,Hisha H,et al.Crucial role of donor-derived stromal cells in successful treat ment for intractable autoimmune diseases in MRI/prmice by BMS via portal vein[J].Stem Cell,2001,19:226-235.

[10]熊 全,陈东风,王 军,等.自体骨髓干细胞移植治疗肝硬化的研究进展[J].现代医药卫生,2009,25(20):3 097-3 098.

[11]王万群,王志慧.自体干细胞移植治疗肝硬化腹水概况[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,13(1):117-119.

[12]薛燕萍,张中军,胡霜洁.PDCA循环法在肝硬化患者健康教育中的应用[J].中国误诊学杂志,2008,4,8(11):2 715.