梁 杰，王建伟，田宝刚

（1.江苏省南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.江苏省无锡市中医医院骨伤科，江苏 无锡 214000）

股骨颈骨折是一种临床常见骨折，我国很早就对该病有解剖及机理上的认识，《医宗金鉴·正股心法要旨》云：“环跳者，髋骨外向之凹，其形似臼，以纳髀骨之上端如杵者也，名臼机，又名髀枢，即环跳穴处也。或因跌打损伤，或垫挂蹬，以至枢机错努，青紫肿痛，不能步履。”股骨颈骨折易发生不愈合及股骨头坏死，因此一直是骨科领域中重点研究对象之一。

1 病因病机

1.1 骨折机制

股骨颈骨折多发于老年人，老年人多骨质疏松，髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效抵消髋部有害应力，加之髋部应力大且复杂多变，较轻外伤即可致骨折。老年人股骨颈骨折甚至被列为病理性骨折[1]。年轻人骨折多重大暴力所致，损伤更重，且其实际骨的损伤及血运破坏比影像学评估严重，因此骨折不愈合率及股骨头坏死率高于老年人[2]。

1.2 骨折分型

股骨颈骨折的分类方法较多，临床上常用Garden分型，该分型可以较准确预测骨折不愈合率及坏死率[3]。临床统计发现GardenⅠ型、Ⅱ型与GardenⅢ型、Ⅳ型之间骨折不愈合及股骨头坏死率有明显统计学差异，因此又可简化分型为无移位型（GardenⅠ型、Ⅱ型）及移位型（GardenⅢ型、Ⅳ型）。有学者利用DSA根据血供情况对股骨颈骨折分型并研究股骨头坏死发生率[4]，结果发现该分型与Garden分型具有一致性。随着生物力学实验的不断深入及对骨折生物学固定方式的研究，Pauwels分型对骨折固定方式的指导意义同样得到了重视[5]。

1.3 坏死机理

随着内固定材料的改进及手术技术的提高，股骨颈骨折愈合率提高到85%～95%。但股骨头缺血坏死仍有20%～30%的发生率，儿童和青壮年更可高达40%[6]，是目前临床一大难题。骨折不愈合及股骨头坏死率高主要由于股骨头颈部特殊的血供解剖结构及复杂的生物力学结构，一般认为有以下机制。

首先由于股骨头血供主要来自股骨颈基底动脉环，骨折机械性损害动脉环分支破坏血供，并且创伤后血栓，脂肪及血管痉挛等因素进一步减少血供。这是股骨头坏死的主要原因，基于此点有学者甚至提出是否发生股骨头坏死，在骨折当时已经注定的观点[7]。

其次，骨折后骨髓水肿，髓内压增高，静脉回流受阻[8]，关节囊内压增高，产生“填塞效应”。该机制实为血运机械损害的进一步结果，从该点出发有学者尝试通过测定关节囊内压力预测了股骨颈骨折的预后[9,10]。

最后不适当内固定物及复位不理想也会影响血供，过大的内固定增加骨内压，过多破坏骨质。而复位不理想减少骨折端接触面，使股骨颈基底向近端升生的骨内血管生长减少和受阻。临床研究表明，无论术中或术后原因，骨折内固定术后X片显示非解剖复位，则实际骨折断端的重合程度不到50%[11]。

综上所述，保护血供和解剖复位是预防股骨头坏死及骨折不愈合的关键因素。

2 治疗

2.1 中医治疗

中医治疗股骨颈骨折有着悠久的历史及独特的优势，中医骨折理论中气血淤滞，筋骨失养的观点与现代医学相同，中药调理全身机能也为现代医学治疗股骨颈骨折提供了新思路。中医目前较多的运用于治疗无法耐受手术的老年患者及配合手术促进愈合及预防DVT、卧床并发症、骨不连、股骨头坏死等。卿同喜对不同股骨颈骨折病人采用不同复位处理，配合夹板固定，中药内服外敷，功能锻炼取得了较高的治愈率[12]。中医认为股骨头坏死属于骨蚀、骨痹、骨痿范畴，病机在于气血虚弱、肝肾不足。老年人股骨颈骨折正符合该特征。基于此点滕加文运用补肾活血汤明显改善了股骨头坏死患者症状[13]。卢敏等证实髓芯减压植骨术结合中药治疗早中期股骨头缺血性坏死比单一采用髓芯减压植骨术疗效明显提高[14]。随着对中医药机制更深入的探索研究，中医在治疗股骨颈骨折上必定有更大的发挥空间。

2.2 西医理论及治疗

2.2.1 股骨上段是全身应力最集中，变化最大的骨结构之一。复杂多变的应力使股骨颈的结构存在张力骨小梁、压缩骨小梁、斜向骨小梁及股骨距组成的衍架结构。该结构将股骨上段的负荷均匀分布在股骨上段的骨皮质上[15]。股骨颈骨折后衍架结构破坏，负荷分散能力丧失，局部应力混乱，该因素严重影响骨折愈合的应力条件并对股骨头颈部血供产生负面影响。所以解剖复位及内固定物生物力学性能的好坏极其重要，如何消除剪切应力，减少压缩应力阻挡具有重要的理论和临床意义[16]。

2.2.2 内固定治疗：股骨颈骨折手术治疗原则为解剖复位，骨折端加压，坚强内固定。目前主流认为解剖复位和坚强内固定对预后具有决定性作用[17]，而不强调闭合复位。内固定术后不发生不愈合，股骨头坏死，股骨颈短缩是治疗的最理想结果。为治疗股骨颈骨折的内固定材料已开发出100多种，使用起来各有优缺点。目前临床使用较多的内固定材料有：空心钉、锁定钢板、动力髁螺钉、DHS。

2.2.2.1 空心螺钉：空心螺钉采用滑动加压原理[18]，提供滑动轴，使骨折块能在断端吸收后通过滑动仍能紧密接触，传导应力，保留轴向压力，实现骨折块之间加压。同时，螺钉对抗骨折块间的扭转和剪切力，保护骨折的愈合环境。由于骨折块之间直接传导应力，减小了螺钉的应力传导，螺钉不易疲劳断裂。有生物力学实验表明[19]，运用三枚空心螺钉固定股骨颈骨折较三翼钉、斯氏针和双头加压螺钉等方法具有更强的抗剪切，抗扭转及抗拉能力，且造成的骨损伤相对较小。临床上更是发现空心螺钉的空心结构能降低股骨头内的压力，改善股骨头静脉回流[20]。空心螺钉自诞生以来由于其优良的效果及易用性而被广泛推广，基本取代了传统内固定器材。

2.2.2.2 临床运用：经过大量临床研究，目前主流使用三根平行空心螺钉倒“△”字形排列[21]固定骨折块。对空心螺钉在股骨头中的位置及手术要求较一致的看法是：空心钉螺纹必须过骨折线，骨质疏松患者需放置钉尾垫片。螺钉要按照股骨距骨小梁方向置放，特别是下方螺钉应紧贴股骨距。螺钉不应置于股骨头上方，进入股骨头深度距关节面至少5 mm[2]。手术应在伤后6～12 h内完成。由于不同医师对空心螺钉的运用有各自的理解并对具体骨折情况有变通，对手术方式也有很多改进被提出：国外有学者提出低角度进针[22]。国内学者用导针锤入法空心螺钉内固定术治疗股骨颈骨折减少了手术时间、术中出血量及透视次数[23]。对力学结构特殊的PauwelsⅢ骨折，有人主张空心螺钉交叉固定，用一枚交叉螺钉垂直于骨折线进行加压[24]。

2.2.2.3 不足与争议：空心螺钉闭合复位术有一定的盲目性，螺钉的固定效果与股骨近端外侧骨皮质的强度相关，严重骨质疏松患者易出现螺钉切出，股骨颈短缩，螺钉旋转等。对骨折的模拟试验[25]表明常规三枚平行空心螺钉对PauwelsⅢ骨折效果不佳，对股骨颈基底部骨折及粉碎性骨折失效率高。经过空心螺钉固定后股骨颈短缩率达30%[26]，因外展肌力臂减小，引起患者下肢功能明显受限。目前对空心螺钉内固定术后负重锻炼的时机、骨折愈合后空心钉取出时间、内固定取出后钉道的处理等问题还没有统一的结论。

2.2.3 锁定钢板、动力髁螺钉、DHS等钉板固定系统：这几种内固定物植入时伤口较大，运用相对不多，但在治疗生物力学关系特殊的股骨颈PauwelsⅢ骨折，股骨颈基底部骨折时生物力学强度明显高于三枚平行空心钉。钉板内固定系统可以将螺钉所承受的应力通过接骨板分布至股骨干，有效避免了螺钉对骨折线远端骨质的切割，预防了内固定物的松动。但钉板系统也存在不足，其中动力髁螺钉及DHS的主钉粗大，破坏股骨颈骨量及血运[11]。DHS的抗旋转能力也不佳。在新的改进型钉板固定系统未出现之前，上述几种内固定材料还是作为股骨颈基底部骨折及股骨颈PauwelsⅢ骨折的首选。

2.2.4 人工关节置换：随着假体设计的进步及手术技术的成熟，人工髋关节置换适应范围不断扩大，目前对骨折移位较大及严重骨质疏松的老年患者主张Ⅰ期人工关节置换。人工关节置换能减少患者卧床时间，术后功能恢复快速稳定，减少并发症，老年病人的术后生存时间长于于行内固定术者。不足是关节置换费用高，术后存在假体松动，翻修，脱位，骨溶解等问题。半髋置换术操作相对简单，创伤小，手术时间短，由于远期疗效不如全髋置换，适用于身体储备条件差，不能耐受全髋置换的老年病人。全髋置换术避免了髋臼磨损，但手术时间长、创伤大、出血多、对患者生理储备能力和代偿能力要求高，适用于年龄较轻，身体条件好，对功能要求高的病人。人工关节置换是目前股骨头坏死最有效的治疗手段，是对内固定治疗术不足的重要弥补[28]。

通过不懈的探索，近年来股骨颈骨折的诊疗有了不少进展。有学者通过分析股骨头负重区的抽血较准确的判断股骨头缺血性坏死的发生率[29]，对合理选择患者的治疗方案有重要意义。可吸收内固定物被尝试用于治疗股骨颈骨折[30]，新材料避免了二次手术，减少感染机会，合理的内固定吸收速度可以减少应力阻挡，促进骨折愈合。术中导航技术的精确定位能有效减少血运及骨量的破坏。运用带蒂骨移植结合内固定术治疗预后不佳的年轻人股骨颈骨折取得了较满意的疗效[31]，该方法治疗骨折延迟愈合、不愈合、股骨头坏死也有确切疗效。史跃等通过经动脉溶栓后灌注自体骨髓间充质干细胞，联合经皮穿刺局部多点注射介入治疗股骨头缺血性坏死得到了较好的疗效[32]。李琪佳等用大鼠尝试了大鼠同种异体成骨细胞及血管内皮细胞同种异体颗粒骨复合后治疗性股骨头坏死，疗效满意[33]。王上增等发现利用骨小梁金属AVN重建棒植入配合中药是治疗早期股骨头缺血性坏死是一种有效手段[34]。新材料、新设计及新思路正不断的被投入股骨颈骨折治疗领域。

3 结语

股骨颈骨折的治疗方法仍然在探索中不断发展，各种治疗方法及理论不断推出，随着生物力学、生物化学、材料学方面的不断进步，我们坚信这个临床难题终将被克服。

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