连续性血液净化治疗重症胰腺炎的观察和护理

2011-04-01孙冬尼刘映玲

当代医学 2011年36期

孙冬尼刘映玲

重症胰腺炎(SAP)是一种伴有典型全身炎症反应综合征的严重急腹症，可导致患者多器管功能障碍[1]。因为病情危重，病情进展快，患者死亡率高，目前的治疗措施主要是采用综合性的非手术治疗，重点是液体复苏，纠正内稳态失调，维护器官功能[2]。我院主要是采用连续性血液净化(CBP)来治疗，其机制是清除血液中的细胞因子和炎性介质，恢复机体的免疫调节，恢复电解质平衡，减轻组织间质水肿，维持内环境稳定。护理人员是血液净化治疗的直接操作者，护理工作质量是血液净化能否顺利进行的保障。本院自2005年10月～2009年10月对30例接受连续性血液净化治疗的重症胰腺炎患者施行全方位的观察和护理，临床疗效明显，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料所选病例为我科自2005年10月～2009年10月对重症胰腺炎患者进行CBP治疗的30例患者。30例患者中男性25例，女性5例，年龄24～65岁，平均36.5±5.5岁，均符合SAP诊断标准[3]，并且都通过CT或者手术证实。其中重症胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征1例，坏死性胰腺炎并发急性肾功能衰竭l例。

1.2 方法所有30例患者均采取补液抗休克，禁食、胃肠减压、抑制胰腺和胃酸分泌，改善微循环，恢复肠道功能，给予静脉高营养支持，预防性应用抗生素，辅助呼吸机等治疗。在此基础上，采用血液净化治疗方法：(1)入院3d内实施床旁血液滤过治疗，穿刺部位为经皮穿刺行右侧颈内静脉或股静脉，并留置单针双腔导管，使用Fresenius ADM08/ABM 血滤机和AV600血滤器。(2)置换液：置换液配方结合患者的酸碱平衡和电解质紊乱情况，灵活个性化地调整碳酸氢钠及钾、钙的用量，对糖尿病患者则根据血糖控制情况适量加入胰岛素，在临手术前配齐置换液，配置容量选用3L袋，置换液以（3.0～4.0）L/h的速度输入，采用后稀释方式输入，超滤量根据患者身体水肿程度、24h尿液总量、根据患者是否并发充血性心力衰竭和每日输入的液体总量进行个性化调整，每日超滤量为1000ml～3500ml；(3)抗凝方法：主要采用低分子肝素抗凝，首次使用500U～5000U的肝素直接注入到预冲液中，以后每5～6小时后根据滤器凝血状况，加肝素3000U～5000U，如果患者有出血倾向，应减量使用或不使用低分子肝素。(4)治疗模式与时间：采用连续性静脉—静脉血液滤过(CVVH)模式；治疗时间：每次治疗持续时间≥10h，根据患者具体情况治疗1～5天。治疗开始后，观察体温、血压、心率、呼吸、血气、电解质及BUN等情况，随时根据患者的个人情况调整治疗方案，维持酸碱电解质的平衡。

2 结果

所有的30例急性胰腺炎患者经血液净化等治疗和心理护理、观察各项指标、做好出血的预防和监测、抗感染及营养支持和其他护理措施综合治疗10～14d后，腹痛腹胀等症状消失或明显减轻，血生化指标正常，经CT等证实急性胰腺炎炎症消失，均痊愈出院。无一例发生消化道出血，DIC等严重并发症。

3 护理

3.1 心理护理重症胰腺炎患者由于病情危重，进展快，很容易导致患者以及家属产生紧张、焦虑、恐惧、担心预后差等心理负担。在进行治疗前给患者及家属耐心讲解CBP治疗的大致过程和注意事项，列举成功例子消除其顾虑，增强战胜疾病的信心。

3.2 严密观察各项指标本组均为SAP患者，行CVVH期间由专人护理，持续心电监护，严密观察病情变化。建立特护记录单和CVVH观察记录单。以计划好的输液速度泵入液体与置换液，根据医嘱严格配置置换液。定时监测体温、血压、心率、呼吸、血气、电解质及BUN、肌酐的变化，并根据变化及时通知医生。本组4例高热患者经过CBP治疗后体温开始降至正常水平，有3例患者体温开始下降，对于1例体温偏低的患者采用机器加温档自动加温和加盖被服的方法使体温升至正常。有3例患者在治疗后，发生心率加快，头晕等症状，经及时通知医生减慢超滤速度后病情好转。有5例在治疗中出现轻度代谢性酸中毒，予碳酸氢钠液持续泵入后，患者酸碱平衡恢复。

3.3 出血的预防和监测行CBP治疗的患者多为危重患者，加上肝素的使用常伴有出血倾向。每隔4h～6h检查患者血凝状态，并根据实际情况调整肝素用量，同时观察鞘管处有无出血，过滤器内有无凝血。临床行持续血液净化治疗的患者如何进行有效及安全抗凝，是一个尚未解决的技术问题[4]，我科室主要在持续血液净化治疗前检测出凝血时间，掌握患者的凝血功能，治疗后定期监测患者的出凝血时间。除此之外，还应加强观察患者有无痰中带血、伤口有无渗血、有无牙龈出血、全身皮肤黏膜有无瘀点瘀斑、大小便颜色等情况。如发现有出血倾向或发生凝血等征兆，应及时将情况告知医生并调整肝素的用量，有发生严重出血时可使用止血剂及鱼精蛋白等对症治疗。本组有5例患者凝血时间延长，其中4例减少肝素使用剂量，1例停用肝素。其他患者的凝血处在正常范围。

3.4 抗感染及营养支持治疗 CBP治疗时不仅清除了炎症介质，排出多余的体内液体，但同时也将降低血液中抗生素的浓度，因为超滤液中抗生素的浓度与血液中的浓度一致，这表明注入机体的抗生素很快被净化清除，导致抗生素抗感染的作用大大降低，因此在净化过程中要不断补充维生素的量和其他辅助药物的用量[5]。本组病例均为深静脉留置导管，为了避免伤口处发生感染，导管处和皮肤连接部应每天坚持消毒，并且保证导管周围处的皮肤干燥和无菌环境；对于股静脉处的留置管的患者，应防止大小便污染波及导管口，发现有导管处发生污染，应立即消毒并且更换敷料。CBP治疗时补充白蛋白、脂肪乳、葡萄糖、氨基酸、维生素等，采用静脉高营养治疗，增强机体的免疫力和抗感染能力。本组所有病例均无一例发生感染，所有病例的营养状况尚可。

3.5 其他护理 (1)护士应熟练掌握CBP机器的性能及操作程序，保证机器设备的正常运行和各导管的通畅，以及密切观察机器动脉压、静脉压、跨膜压和血流量各参数的变化。(2)向患者宣讲预防急性胰腺炎的发作知识，养成良好的生活习惯，打造出由护士的被动询问改变为主动教育，由患者被动治疗改变为主动合作、参与配合的新型护患关系[6]。(3)导管部分要妥善固定，密切观察昏迷病人的导管固定情况。对于躁动、不合作的患者可用约束带适当约束，根据病情需要给予镇静剂，并加强监护[7-8]。本组患者中仅一例发生导管固定不妥，但经过及时发现，加强固定，并继续接受治疗。(4)出院后，嘱咐患者劳逸结合，继续合理服药，注意忌油腻饮食，应清淡低脂肪饮食。