何夫武 张建国

我院自1997年以来，采用原位脾修补加肠线捆扎治疗外伤性脾破裂共11例，男8例，女3例，年龄18～46岁，收到了良好效果，无术后并发症及再出血，无死亡，均一次手术后痊愈。

选择此治疗方案的患者均为闭合性腹部损伤，无严重合并伤，脾损伤程度在Ⅰ、Ⅱ级以内的轻、中度损伤病人，且脾蒂血管无损伤，无脾脏部分断裂。其中线状裂伤7例，星状裂伤3例,1例伤及脾门，无大血管损伤。

1 手术要点

（1）进腹控制出血后，首先应探明脾损伤部位及程度。具体操作中应注意，进腹后动作要轻柔，特别是较深脾裂伤，不能盲视下用手指探查，以免加剧出血，要尽快控制脾蒂，分离脾周围韧带，轻托脾脏于切口下，在直视下仔细检查，清除脾脏创口处的血凝块及失活组织，明确损伤部位及程度。

（2）确定病情允许情况下可行保脾术后，用细长针4#丝线或3-0可吸收缝合线缝合，贯穿损伤裂口底部，做“8”字或水平褥式缝合[1]，平行或相邻的裂伤可一并缝合。对星状脾裂伤缝合时一定要慎重，一般裂口长大于2cm的必须要缝合，太小的、浅的裂口一般不做缝合处理，结扎缝线时力量要适度，既达到止血对合脾组织的目的，又避免撕裂脾组织。

（3）采用生理盐水浸泡好的0#肠线20cm做主线，将主线每1～1.5cm做一个结并系一条10cm长的0#肠线作副线，共10条，把主线两端环绕脾蒂，在近脾门处结扎主线两端成环状，使环状主线口径略大于脾蒂外径，又不至于影响脾供血。均匀的将副线布于周围，助手以双手握压脾脏，尽量使脾脏缩小，术者将副线逐一对应结扎，使结扎后的副线有数条能垂直跨越脾裂伤创缘并施压[2]，注意结扎肠线时松紧要适宜，既要保证血运，又要达到加压目的。对有出血或渗血较多的创缘，可在创缘处的肠线下塞入或衬入明胶海绵。还纳脾脏，生理盐水冲洗，直视下再观察10～15min，确定伤脾血运无障碍，创缘无出血及大的渗血后，脾窝及左下腹常规置引流管各一枚。术后给予抗菌药物及全身支持疗法。

2 讨论

脾脏是人体具有多种功能的重要免疫器官，参与体液免疫和细胞免疫，脾的存在可降低肿瘤发病率[3]。同时脾脏又是一个血供丰富而质脆的实质性器官，它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血[4]。根据不同的病因，脾破裂分成两大类：①外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位;脾外伤大多为横断裂伤，与脾内较大血管平行，因此只要不是脾脏的横断，局部血供良好，均可行脾修补术。②自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏;如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。现代脾脏外科在治疗脾脏外伤时，保留脾脏及其免疫功能越来越受到重视。主要是婴幼儿，对感染的抵抗力弱，甚至发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染(OPSI)而致死，故在“抢救生命第一，保留脾第二”的原则下，尽量保留脾脏的原则(特别是儿童)已被多数外科医生所接受。因此，在临床实践中我们体会到，脾损伤在符合指征时应尽可能保脾，根据脾损伤的部位、程度而采取不同的保脾术式。急症手术时，术前备血，建立静脉输液通道，术中腹腔应全面探查，排除其它腹腔脏器的损伤，除脾实质广泛性碎裂或脾动、静脉主干断裂，全身状况良好者，均可行原位脾修补加肠线捆扎术，而且术毕直视下的观察，是确保伤脾血运和止血，防止术后再出血的关键。因此原位脾修补加肠线捆扎法是治疗外伤性脾破裂的一种简单易行、安全有效的保脾手术。

[1]侯宪刚，景安永，李兵社.脾损伤58例治疗分析[J].基层临床论坛（临床与实践），2008,12(14):391-392.

[2]周兆昌，孙艺精.肠线绑扎保脾术治疗外伤性脾破裂10例体会[J].中国实用外科杂志，1996(10):613.

[3]李文东，蔺锡侯.肝脾损伤的非手术治疗[J].中国实用外科杂志，1999，19(7)：390.

[4]江波.非手术治疗外伤性脾破裂患者临床观察的要点及护理体会[J].当代医学，2010,16（4）：102-103.