杨学英

结核性脑膜炎（简称结脑）是由结核杆菌侵犯脑膜引起的非化脓性炎症，常继发于粟粒性肺结核及其他器官的结核病灶，是结核病中最严重的一种，其病死率、致残率较高，早期诊断和及时有效地治疗是结脑诊治的关键［1］。笔者收集2005年12月～2011年7月我院收治的结脑患者的临床资料，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 178例患者均符合《临床神经病学》诊断标准［2］,其中男109例，女69例，年龄14～78岁，平均年龄32.6岁。有56例既往有结核病或结核病接触史。67例有糖尿病病史。临床表现：发热162例，头痛178例，意识障碍97例，脑膜刺激征阳性178例，呕吐129例，肢体偏瘫31例。

1.2 脑脊液检查 全部病例均行脑脊液检查。抗酸杆菌涂片阳性12例，抗酸杆菌培养阳性28例；颅内压增高（＞200mmH2O）178例，其中165例颅压＞300mmH2O；白细胞增高（正常为0×106～8×106/L）169例；白蛋白增高（正常139～46mg/L）178例；葡萄糖降低（正常2.5～4.5mmol/L）129例；氯化物降低（正常120～128mmol/L）178例，ADA增高146例。

1.3 影像学检查 132例患者行头颅CT检查，异常94例，其中脑膜增厚19例、脑室扩张41例、脑积水27例、脑梗死37例、颅内结核瘤36例。132例患者胸部CT有结核病灶，其中39例为血行播散型肺结核。

1.4 治疗方法 ①基础治疗：生命指标的监测，脑疝形成征兆者行脑室外引流，本组病例中6例行侧脑室外引流，2例行腰大池引流均使病人安全度过危险期。保证出入量平衡及纠正电解质紊乱，预防褥疮，根据血常规的情况适当应用能透过血脑屏障的抗生素，多用头孢地秦，控制并发症和合并症，积极控制糖尿病患者的血糖。②抗结核治疗:根据临床诊疗指南-结核病分册，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素5联或以上（PAS）抗痨治疗，其中异烟肼增加至0.6g一次每日。③激素治疗：口服泼尼松30～40mg/d,或静脉地塞米松10mg/d,病情稳定后逐渐减量。④降颅压治疗：甘露醇和甘油果糖交替脱水降颅压使用，严重者临时应用高糖和利尿剂。⑤鞘内注药治疗：异烟肼100mg和地塞米松3～5mg鞘内缓慢注射每周2～3次，严重隔日一次。⑥脑代谢活化剂的应用：伴有脑梗死患者适当应用。

2 结果

2.1 临床疗效 本组178例患者，好转出院148例，死亡19例，自动出院12例。

2.2 不良反应 肝功能损害44例，胃肠道反应22例，周围神经炎6例，药疹27例，视神经炎1例，肾功能损害8例。经对症治疗或抗结核药减量后症状消失。

3 讨论

结脑是常见的中枢系统感染之一，占中枢系统结核病的70%左右，病情迁延，病死率、致残率较高。确诊依据是脑脊液涂片检出或培养分离出抗酸杆菌，但脑脊液病原学检查阳性率很低，本组病40例，仅占21%，可能与送检标本量、时间及检测方法不同有关，各种文献报道差异较大，一般认为涂片阳性率＜10%，培养阳性率10%～40%[3]，且抗酸杆菌培养周期长，不能作为早期诊断的主要手段，因此提高对结脑的认识及综合判断各种临床资料至关重要。

3.1 结脑的诊断 结脑主要依据临床表现，脑脊液检查，神经系统影像学检查进行诊断。①临床一般为急性或亚急性起病，除有高热、乏力、盗汗等结核中毒症状外，还有头痛、恶心、呕吐（喷射性）等脑膜炎的特点，体征以脑膜刺激征多见，严重者可出现Babinski征阳性、Kerning征阳性等。②腰穿脑脊液检查是目前诊断结脑的重要手段之一，脑脊液澄清，淡黄色至黄色，静置后标本表面可以形成蜘蛛网样的膜，被认为是结脑最具特征的表现[4]。除此之外，脑脊液压力增高，约为200～400mmH2O，细胞数增高，多为（50～500）×106/L,且以淋巴细胞增高为主，蛋白含量增高，多为1～2g/L，糖和氯化物下降是临床确诊结脑的重要依据。③神经系统影像学改变以脑膜增厚、脑室扩张、脑积水、脑梗死最常见，与多数文献报道相符[5-6],但需注意的是脑膜炎症状较轻时CT不能发现异常，且上述改变并非结脑的特异性表现，不能作为确诊依据。

3.2 结脑的治疗 主要是以抗痨治疗为主的综合治疗。①抗结核药物治疗，是整体治疗的中心环节，用药原则为早期、规律、全程、联合、适量的抗结核治疗，首选具有杀菌作用且能透过血脑屏障，在脑脊液中有较高浓度的药物[7]。②降颅压治疗亦至关重要，颅压增高有发生脑疝危险，降颅压使用甘露醇和甘油果糖，严重者临时应用高糖和利尿剂。③激素可和鞘内注射可减少脑脊液的生成，抑制炎症渗出，防粘连。④患者在疾病初期多为昏迷状态，易发生褥疮、误吸等应注意防范，后期卧床休息时应加强下肢的功能锻炼，避免血栓形成及肌肉萎缩等。

3.3 结脑的预后 结脑的预后与患者的严重程度、治疗时窗、合理的治疗方案及系统疗程有关。发病时患者昏迷、脑脊液蛋白定量大于3g/L是预后不良的重要指征，脑脊液细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常，提示预后良好[8]。本组病例中痊愈者多在发病7～14d内接受正规治疗，而死亡病例多在发病一月后才开始抗痨治疗，脑脊液蛋白定量均大于3g/L，与文献报道相符。

总之，提高对结脑的认识，一旦疑诊，给予早期、规律、全程、联合、适量抗痨药物的基础上使用激素治疗，是提高其治愈率改善预后的关键。

[1]王广锋.成人结核性脑膜炎44例分析[J].中国误诊学杂志,2010,10(6):1430.

[2]陈清棠.临床神经病学[M].北京:科学技术文献出版社,2000:256.

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[4]白智远,张宇祥,孙海鹏.结核性脑膜炎73例临床分析[J].当代医学,2010,16(13):74-75.

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[8]黄仕雄,欧阳锋,吴婵姬.结核性脑膜炎诊断与治疗进展[J].海南医学,2010,21(1):15-17.