夏成 邓建国 罗晓英 张伟 周晓燕

尿激酶佐治儿童结核性胸腔积液56例临床分析

夏成 邓建国 罗晓英 张伟 周晓燕

目的 探讨用中心静脉导管持续引流并胸膜腔内注入尿激酶治疗儿童结核性包裹性胸腔积液的临床价值。方法 对儿科2000年12月～2010年12月间收治的56例结核性包裹性中等量以上胸腔积液患儿随机分成2组，治疗组和对照组均进行常规抗痨（3HRZ/6HR），并辅以泼尼松1mg/（kg.d）治疗。治疗组在以上治疗基础上，给予安置中心静脉导管持续引流积液、胸腔内注入尿激酶首剂1万单位/kg（总量最大不超过20万单位）+生理盐水20ml，隔天再引流并给予腔内注入尿激酶0.5万单位/kg（总量最大不超过20万单位）+生理盐水20ml融隔治疗；对照组在抗痨等治疗基础上则采取每周在彩超定位的情况下，每周穿刺抽液2～3次治疗，直到彩超提示积液减少，无法定位为止。结果 治疗组胸水吸收时间明显缩短，胸膜肥厚明显少于对照组。结论 在儿童结核性包裹性胸腔积液治疗中，给予中心静脉导管持续引流，并胸腔内注入尿激酶可加快积液吸收、减少胸膜肥厚粘连疗，疗效显著。

儿童;胸腔积液;包裹性;结核性;中心静脉导管;尿激酶

结核病是严重危害人类健康的传染病，是全球关注的公共卫生问题和社会问题。我国14岁以下儿童结核感染率在0.72左右，而且在西部地区，儿童活动性结核患病率明显高于中东部地区[1]。甘孜州位于四川西部高原地区，该地区以藏牧民居住为主，卫生条件相对落后，结核发病率较高，虽然小儿肺结核以原发性肺结核为主，但结核性胸膜腔积液也比较多见，对儿童结核性胸膜炎诊治不及时、不妥当，很容易导致胸水纤维分隔，使脏层壁层胸膜发生粘连，使积液局限于胸膜腔侧后壁，形成包裹性积液，导致胸膜肥厚粘连，包裹性积液又易造成结核性脓胸、支气管胸膜瘘、纵膈移位、胸廓畸形，引起通气功能障碍，影响患儿肺的发育，并容易导致结核的全身播散，极大地危害着儿童的健康成长，因此改进儿童结核性胸膜腔积液的治疗手段具有重要意义。目前有较多针对成人应用中心静脉导管持续引流并胸膜腔内注入尿激酶治疗的报道，但针对儿童的报道较少。本文回顾了我院于2000年12月～2010年12月收治的56例14岁以下儿童结核性包裹性胸膜腔积液病例，在常规治疗方法的同时，一部分病例给予中心静脉导管持续引流并胸膜腔内注入尿激酶治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 病例选择 56例均符合结核性包裹性胸腔积液诊断。入选条件：患儿经胸部彩超初选，均有中到大量包裹性胸腔积液；胸水为渗出液。结核感染的诊断依据：（1）典型肺结核临床症状和胸部X线表现；（2）抗结核治疗有效；（3）临床可排除其他非结核性肺部疾患；（4）PPD（5U）强阳性，血清抗核抗体阳性；（5）痰结核菌PCR+探针检测呈阳性；（6）肺外组织病理证实结核病变；（7）BALF检出抗酸分支杆菌；（8）支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备（1）～（6）中3项或（7）～（8）项中任何1项可确诊[2]。56例随机分2组，治疗组28例，男11例，女17例，有明确结核接触史18例（64.3%），未接种卡介苗（BCG）者22例（78.6%），PPD试验阳性（硬结直径＞15mm×15mm）者20例（71.4%），年龄2～3岁3例，4～6岁5例，7～13岁20例；对照组28例，男12例，女16例，有明确结核接触史20例（71.4%），未接种卡介苗（BCG）者23例（82.2%），PPD试验阳性（硬结直径＞15mm×15mm）者19例（67.9%），年龄2～3岁2例，4～6岁7例，7＃13岁19例。两组患者资料差别无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均采用相同的抗结核方案：3HRZ/6HR治疗，并辅以泼尼松1mg/（kg.d），足量：一般2周，体温正常，胸腔积液吸收后，逐渐减量。总疗程4～6周[3]。治疗组均经胸部彩超定位后，以中心静脉穿刺针进行胸腔穿刺，留置中心静脉导管引流胸水，外接无菌静脉输液袋，输液袋呈倒接状，外端关严不漏气，袋中引流较多时，可打开开关放出。治疗组将胸水引流后，首次给尿激酶1万单位/kg（总量最大不超过20万单位）+生理盐水20ml，胸膜腔内注入。隔日引流，每次引流7岁以下不超过500ml，7～13岁患儿不超过1000ml。直至引流不畅时，再按照：尿激酶0.5万单位（总量最大不超过20万单位）+生理盐水20ml给药1次，每次注药后用肝素钠盐水封管，并夹管，嘱患儿转动体位，使药物与周围组织均匀接触，隔日再次引流，重复多次，直至彩超无法定位为止。对照组胸腔内不给尿激酶，仅给予每周2～3次胸腔穿刺抽取积液治疗。每周复查胸腔彩超2～3次了解胸腔积液及纤维分隔变化情况。置管前后均查血常规、凝血酶原时间、出凝血时间，并每周复查，注意禁忌证。患儿有下列情况不宜应用尿激酶治疗：（1）有血液系统疾病者，既往有出血难止，出血趋向；（2）有出、凝血功能异常、血小板计数减少；（3）近2周有外伤或外科手术；（4）有尿激酶过敏史者；（5）患儿有较严重的基础性疾病（如先心病）、就诊时病情已经非常危重衰竭及家长不同意该方法治疗等其它情况。

1.3 疗效观察 胸水吸收判断标准参考复查胸部彩超或（和）胸部DR或（和）胸部CT检查结果：（1）显效：治疗后潮热盗汗、胸痛、胸闷等症状完全消失，彩超提示：胸腔积液消失，无胸膜增厚；（2）有效：治疗后潮热盗汗、胸痛、胸闷等症状部分消失，彩超提示：胸腔积液减少，但超过入院时50%，部分胸膜增厚，但＜1.0cm，部分胸膜粘连；（3）无效：治疗后潮热盗汗胸痛、胸闷等症状无明显改善，胸腔积液减少，不到入院时50%，胸膜增厚较明显＞1.0cm，并有较重胸膜分房粘连。

1.4 统计学处理 计算两组患儿引流吸收的时间数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较用t检验。P＜0.05认为差异有统计学显著意义。

2 结果

2.1 两组共56病例在发热、胸闷、乏力、盗汗、胸痛等临床表现改善方面有明显差别。治疗组中28例注入尿激酶治疗1～3次，平均约1.8次，显效20例（71.4%），有效6例（21.4%），无效2例（7.2%）。对照组中28例均未注入尿激酶治疗，平均做胸腔穿刺抽吸胸水约7次，显效13例（46.4%），有效14例（50.0%），无效1例（3.6%）。

2.2 胸水吸收比较 胸水吸收时间治疗组为（8±5）天，对照组为（15±5）天，两组比较差别有显著性(P＜0.01)。

3 讨论

结核病是严重危害人民健康的慢性传染性疾病，80年代中、后期以来全球疫情急剧恶化形成新的回升高峰[14]。虽然BCG对结核病有一定保护作用，但其总的保护率仅在50%左右[5]。结核病的发病率仍居高不下，对儿童的健康成长也已形成了严重威胁。

本文所探讨的结核性胸膜炎占结核病的比率较大，大约每30例肺结核中有1例并发结核性胸膜炎[6]，结核性渗出性胸膜炎是结核菌及结核菌的代谢产物到达胸膜，机体呈现高度变态反应的状态[3]。其好发于较大儿童，3岁以上儿童占87.6%[7]。其病理特点是胸膜充血水肿、白细胞浸润、内皮细胞脱落、纤维蛋白渗出、继而出现浆液性渗出。由于大量纤维蛋白沉着于胸膜表面，可形成包裹性胸腔积液[6]，若不及时治疗，纤维蛋白将在胸膜纤维化进程中于脏层和壁层中形成网格状粘连，并使胸腔积液粘稠化[8]，形成纤维条索将胸水分隔及沉着在胸膜上，逐渐机化，造成胸膜肥厚粘连，最终可导致脓胸或支气管胸膜瘘、纵膈移位、胸廓畸形。近年来，采用中心静脉导管引流的方法，有效减少了上述情况的发生，且留置导管后易于联合进行胸腔内注入药物治疗，而留置中心静脉导管引流的全程护理是保证引流成功的关键[9]。尿激酶是一种蛋白水解酶，第一代溶栓剂，可直接裂解纤溶酶原肽键，使无活性的单链纤溶酶原转变为有活性的双链纤溶酶，纤溶酶可裂解胸腔积液内及胸膜表面的纤维蛋白[10]。可促进纤维蛋白溶解，裂解纤维分隔，降低胸液的黏稠度，有利于防止和减轻胸膜增厚、粘连分隔。另外，尿激酶具有无抗原性、毒性和致热源性，可反复应用，不良反应少的特点及优点[11]。Meulten在1989年首先应用尿激酶治疗胸膜炎后[12]，对于成人其关的治疗的文献报道较多，但对儿童类似的治疗报道的文献却较少，仅有杜春丽[12]等少许文献报道，本组经B超定位，胸腔穿刺，留置中心静脉导管负压吸引引流胸水，尿激酶胸膜腔内注入。观察中治疗组和对照组在治疗的总有效率、胸水吸收时间、胸膜厚度改变三方面均有显著性的差异，疗效确切。总之，本研究表明，用中心静脉导管胸膜腔内注入尿激酶治疗结核性包裹性胸膜炎在儿科治疗结核性渗出性胸膜炎也是很实用、安全，值得临床推广应用。

[1] 彭哲,朱朝敏,李奇志,等.儿童结核分枝杆菌临床分离株基因分型的初步研究及耐药相关分析[J].中国实用儿科学, 2010,25(8):622.

[2] 中华医学会结核病学分会.中华结核和呼吸杂志[J].2001,24(2): 71.

[3] 全国卫生专业技术资格考试专家委员会.儿科学专业主治医师资格考试指导[M].北京:人民卫生出版社，2007:483-484.

[4] 张培元.为什么制定肺结核和非结核分支杆菌病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(2):69.

[5] Fine PE.Variation in protection by BCG:implications of and for heterologous immunity[J].Lancel,1995,346:1339-1345.

[6] 彭文伟.感染性疾病与传染病学[M].北京:科学出版社, 2000:1819-1831.

[7] 胡亚美,江载芳,诸福棠.实用儿科学[M].7版,北京:人民卫生出版社,2002:988.

[8] 李鹰,戴希文,黎荣,等.尿激酶胸腔内注射防治结核性胸膜炎所致胸膜肥厚粘连的体会[J].江西医学,2006,41(5): 291.

[9] 孔亚玲,南琴,赵娟.中心静脉导管引流治疗结核性胸腔积液38例的护理[J].当代医学,2010,16(26):136-137.

[10] 杨藻宸.药理学和药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2000:1838.

[11] 孟兵,蔡梅生,陈建.双侧脑室引流加尿激酶灌注治疗重度脑室出血12例临床分析[J].中国现代医学杂志,2001,11(2):78.

[12] Meulten JS,Moore PT,Mencini RA.Treatment of loculated pleural effu-sions with transcatheter intracavitary urokinase[J].AJP,1989,153:941-945.

[13] 杜春丽.中心静脉导管治疗儿童结核性胸膜炎23例疗效观察[J].山西医药杂志,2008,37(5):421-422.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.098

626000 甘孜藏族自治州甘孜州人民医院儿科 （夏成 邓建国罗晓英） 甘孜藏族自治州甘孜州人民医院外科 （张伟） 626000 甘孜州康定县人民医院（周晓燕）