高魁 托娜

老年人围手术期猝死原因分析与防范

高魁 托娜

通过回顾近20年8例老年病人围手术期猝死的临床资料，探讨老年病人围手术期猝死的原因、防治方法。重视老年病人围手术期处理，有助于降低猝死的发生。

老年病人;围手术期;猝死;防范

人口老龄化是当今世界的趋势。按照以往中华医学会为我国划分老年人的界限，大于60岁是一个分界。老年人各脏器储备功能差，常合并高血压、心脏病、糖尿病等。手术耐受性差、风险大、病死率高。特别是基层医院具有本身结构特点，多为综合外科，能够开展大部分上腹部手术及基本的专科手术如胸部创伤、肺大泡手术、前列腺手术等，但大部分医院缺乏针对心脑血管检查的先进设备及针对心脑血管治疗的有效手段、专业队伍。心血管疾病基本依赖药物治疗。作为基层医院外科医师，如何准确评估老年人手术风险，避免围手术期猝死，是每一位同行应该重视的问题。以下就我院近20年发生的围手术期猝死8例老年病人做一分析，供同行借鉴。

1 临床资料

本组病人8例均为男性，最小61岁，最大年龄78岁。8例手术疾病诊断有两例为大隐静脉曲张，一例前列腺增生，三例急性坏疽性胆囊炎，两例结肠癌。8例病人中有四例确诊有高血压、两例合并冠心病，糖尿病。病例中有一例在术前前夜死亡（有高血压、冠心病、心功能1级）；其余7例猝死均发生在术后，两例术后20余小时，两例术后6天，一例术后8天，一例术后9天，一例术后11天。术后死亡病人共同特点：猝死发生前无明显“先兆”，死亡发生在发病半小时内，两例有冠心病，糖尿病史病人，术前心功能评价1级，平时间断服用“冠心苏合丸，丹参滴丸等”，糖尿病已停药数月，空腹血糖8～10mmol/L。术前心电图有“左前分支传导性阻滞，电轴左偏”。7例术后病人均恢复顺利，都已离床活动，生活自理。8例病人除一例（术前死亡）高血压、冠心病术前继续针对心血管用药外，其余病人围手术期未使用心血管方面药物，术后死亡病人7例均使用止血药。

2 讨论

2.1 死亡原因 老年病人猝死原因最常见是心脏意外。本组中有三例术后死亡病人导致医疗纠纷。一例大隐静脉曲张术后20小时自洗漱间返回病床时突发胸痛、心跳停止，半小时内死亡，经法医尸检确诊大面积心梗；2例“冠心病、糖尿病”病人经讨论死因为心源性猝死。其余猝死病人虽然无明确心脏病史，但从起病至死亡时间及临床表现符合典型心源性猝死。经本院及上级医院讨论鉴定均同意“心源性猝死”诊断。

2.2 教训总结 老年病人70岁以上49%合并有高血压；18%合并有肺部疾病[1]。上海统计60岁以上病人18%合并有糖尿病。而高血压病人容易导致心脑血管硬化、血液高凝，增加了心脑血管意外的风险。冠心病是决定围手术期病死率的重要因素[2]，特别是有心梗病史者围手术期发生心脏意外的可能性较无冠心病者高5～50倍。糖尿病手术风险增加主要是影响伤口愈合，增加感染率。糖尿病导致血管病变会引起组织乏氧，心脑血管意外的发生。围手术期老年病人焦虑，不能正常进食，活动较少，刀口疼痛刺激，麻醉对循环的影响，不能正常休息入睡，原发病刺激，盲目使用“止血药物”等，最终会引起机体应激反应如儿茶酚胺释放，血流动力学不稳定，纤溶系统活性降低，血小板活化导致血液高凝，冠状动脉斑块极易破裂，血栓形成，血管阻塞病人猝死[2]。我们对老年病人的特殊性认知不足，缺乏围手术期正确有效的干预，就会造成老年病人围手术期意外的发生，最终导致严重后果。

2.3 防范措施 通过以上病例分析，我们体会到在日常手术中，每位老年病人都应视为高风险病人。在择期手术术前准备中必须有心脏及颈动脉超声检查，如果提示有心脏动力学改变或颈动脉硬化及斑块形成者，无论既往有无高血压及冠心病，一律列入药物干预对象，至少术前一周开始服用阿司匹林、他汀类药物，只要没有β受体阻滞剂应用禁忌，可常规加用，有资料证实动脉硬化病人，即使无高血压，也可在降压治疗中获益。一般安全血压控制收缩压不低于100mmHg。而冠心病、高血压病人围手术期使用阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂等可使术后发生心肌缺血、心梗机率减少，使围手术期心源性猝死较少44%[3]。对确诊高血压病人，围手术期降压首选β受体阻滞剂，ACE及ARB类降压药可能更易引起术中低血压，一般手术当天停用。冠心病病人常规使用他汀类、阿司匹林、β受体阻滞剂，如需介入治疗应建议赴上级医院处理。手术中、术后48小时内建议使用硝酸甘油扩冠。具体用法：硝酸甘油10mg加用50ml盐水，每小时3ml泵入，依据血压调节泵入速度，防止冠脉综合征发生。老年糖尿病人应视为有血管病变人群，除血糖调控外，应常规使用阿斯匹林及他汀类药物。最后强调详细反复的术前谈话告知，也是降低风险措施之一[4]。只有重视老年人这组特殊群体（想到）；周密的术前准备，正确的围手术期处理（做到），才能减少围手术期猝死的发生，最终获得良好的社会效益。

[1] 徐大军.老年病人腹腔镜围手术期有关问题[J].中华实用外科杂志，2009，29（2）:121.

[2] 任强.心脏猝死20例临床急救分析[J].当代医学，2009,15（21）：52-53.

[3] PoLdermans D,Hoes SE,Feringa HH,et al.pre-operati verisk,assessment,and,risk reduction hefore,surgery[J].J Am coll cardiol,2008,51(20):1913-1924.

[4] Hindler k,shaw AD,Samuels J,et al.Improved,postoperative, outcomes,associated with preoperation statin,therapy[J].Anes-thesiolo gy,2006,105(6):1260-1072.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.061

834009 新疆克拉玛依市第二人民医院外科 （高魁） 新疆克拉玛依市第二人民医院医务处（托娜）