苏勤 海宇修

子宫角妊娠误诊1例及相关文献复习

苏勤 海宇修

1 临床资料

患者23岁，因“人流术后2月、发现子宫肌瘤2月、阴道流血半月”，于2010年11月16日收住入院。患者平素月经周期28d，经期5～7d，经量正常。2010年9月16日因“早孕”在外院做人工流产，发现子宫长肌瘤，手术后医生嘱尽早手术切除“瘤子”,未告知是否见绒毛。人流后1月“月经”正常来潮一次，月经干净后约半月，阴道又开始流血，近5日流血量明显增多，每天换卫生巾10余片，并出现头痛、头晕、乏力，未治疗。患者3a前顺产一男婴。入院查体：体温36.8℃，脉搏80次/min,呼吸20次/min，血压110/70mmHg,无力状，全身皮肤粘膜及口唇苍白，心肺听诊无异常，下腹无压痛、反跳痛，腹部移动性浊音阴性，外阴经产型，阴道通畅，内有中等量暗红色血液，宫颈举痛（-），子宫前位，增大如孕3月，右侧角明显突出约6cm×6cm大小包块，质中，子宫活动尚可，无压痛，双侧附件未触及包块。10月9日外院阴道彩超示:子宫大小8.6cm×5.3cm×5.4cm，其后壁探及约7.1cm×4.7cm中等回声块影，形态规整，边界清楚，提示：子宫实质占位病变（考虑子宫肌瘤）双附件未见明显异常。入院后血分析：WBC 5.1×109/L、RBC 2.4×1012/L,HGB 68.6g/L,HCT 0.20,尿HCG(-)，凝血4项、肝肾功、胸片、心电图均正常，未做B超。入院后因血源紧张，未能及时配血输注，为了能及时止血及明确诊断，入院后在补液下行分段诊刮术，手术顺利。术后病检：（宫内容物）内膜组织腺体稀疏直管状、间质蜕膜样变，考虑内膜分泌反应不同步。术后给予止血等治疗，阴道流血明显减少，11月21日输红细胞2U后，复查HGB 92.4g/L,于11月23日在连续硬膜外麻醉下行子宫肌瘤剥除术（因患者年轻，仍有生育要求）。开腹后查子宫均匀性增大，未见明显肌核突出，双侧附件外观正常，触摸感觉子宫右后壁较硬、较厚，遂沿子宫底部输卵管进入子宫的后面靠右侧横行切开约5cm长，深约3～4cm，仍未发现肌核，延长切口至左侧，发现左侧宫角处有一腔隙，内有一暗红色组织，边界清楚，剥离出来后约4cm×3cm×3cm大小，似胎盘组织，剥离面穿破宫腔，沿宫腔探查触摸子宫，仍未发现肌核，只感觉右后壁较硬、较厚，征求本人及家属意见，仍要求保留子宫，遂尽力挖除子宫后壁增厚肌层，缝合子宫。术后给予防感染及输红细胞2U治疗，7d拆线，切口甲级愈合，无阴道流血。术后病检：肉眼所见：宫角组织6cm×3cm×3cm、暗红。不整形组织4cm×3cm×3cm，切面苍白质韧。病理诊断:（子宫）宫角妊娠,子宫腺肌症。

2 讨论

子宫角妊娠为孕卵附着在输卵管口通子宫侧或输卵管间质部，但向子宫腔侧发育而不在间质部发育。子宫角妊娠早期常发生流产，常于2～3月左右发生破裂，出血凶险、危及生命。主要临床表现有：（1）停经：子宫角部较输卵管空间大，但宫角内膜较宫腔内膜薄，受孕后蜕膜发育差，妊娠维持可比输卵管长一些，但能达足月者极少数，多数在6～12周内流产、破裂、妊娠终止。（2）腹痛：呈持续性隐痛加剧或突发性疼痛。（3）阴道出血：胚胎多数向宫腔内生长，破裂流产出血经宫腔向外排出，外出血量较多。子宫角妊娠吸刮宫困难，早孕人工流产时，未见到绒毛组织或仅吸出少量绒毛，和停经月份不符，术后仍出血、腹痛、HCG持续阳性，应该高度警惕子宫角妊娠，需要及时做B超探查。但有时B超也不易诊断。子宫角妊娠诊断标准尚未统一，根据Jansen提出的诊断标准：①腹痛伴子宫不对称增大、继以流产或阴道分娩。②直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位。③胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一条即可考虑子宫角妊娠。

子宫角妊娠常缺乏特征临床表现，早期诊断十分困难、极易误诊。根据国内文献报道：误诊率达78.57%及75%，B超误诊率也达78.57%及16.6%。本例患者既往月经正常，未出现过月经失调大流血等情况。此次人流后2月，出现阴道大流血，因人流时发现“子宫肌瘤”，考虑流血为“子宫肌瘤”或人流后月经失调所致，未考虑子宫角妊娠穿破子宫内膜侧引起出血所致，所以出现误诊，直到做“子宫肌瘤”手术时，切开子宫角部方发现妊娠组织。患者入院时,尿HCG(-),也给诊断造成困难。尿妊娠试验阴性，考虑为胚胎凋亡，激素水平下降所致,也有可能为化验误差所致。通过本病例提醒我们，人流术后即使手术很顺利，如果再次出现阴道大流血情况，要考虑子宫角妊娠穿破宫腔流血所致，否则即使清宫、药物治疗，短暂止血后，仍有再次大流血可能，将危及到患者的生命。

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.046

655000 云南省曲靖市麒麟区人民医院 （苏勤） 655000曲靖医学高等专科学校（海宇修）

doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.057