孙静 马雪枫 张锐 刘格

24～28周早发型重度子痫前期25例临床分析

孙静 马雪枫 张锐 刘格

目的探讨24～28周早发型重度子痫前期的临床特点及妊娠结局。方法对2003年1月～2009年11月25例孕24～28周的早发型重度子痫前期病例进行分析，观察发病情况，病例特点及妊娠结局。结果25例患者中发生严重并发症10例，其中胎盘早剥6例、视网膜脱落2例、腔隙性脑梗死1例、HELLP综合征1例；24例患者因疾病进展病情危重终止妊娠，其中剖宫取胎7例、利凡诺羊膜腔穿刺引产术17例，成功引产，且引产过程中无一例并发子痫等严重并发症，围生儿均死亡，腔隙性脑梗死转院1例。结论24～28周早发型重度子痫前期对母儿危害极大，需积极处理及时终止妊娠，利凡诺羊膜腔穿刺引产术用于早发型重度子痫前期仍然有效安全。

重度子痫前期；早发型；妊娠结局；临床特点

早发型重度子痫前期通常指妊娠34周前的重度子痫前期，亦有学者[1]认为孕周定义为32周之前，更能体现病情与母儿结局的相关性，其以发病早、预后差、母婴并发症高为临床特点。目前有学者[2]认为，孕周满24周不足28周的个别患者经积极治疗可期待至28周后，提高围生儿的生存率，治疗方案可视具体情况而定。现将2003年1月～2009年11月我院妇科收治的25例孕24～28周的早发型重度子痫前期患者的临床特点及妊娠结局总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组初产妇8例，经产妇17例，均为流动人口，其中1例既往有未足月患重度子痫前期而引产的病史，1例4年后正常妊娠。年龄20～41岁，平均（30.5±0.6）岁。诊断标准参照乐杰主编的《妇产科学》(第6版)。纳入标准: 孕周为24～28周，血压≥160/110mmHg，尿蛋白++-++++或大于2g/24h，排除标准：妊娠合并慢性高血压、慢性肾炎、肾病综合征等。

1.2 临床特征

本组中收缩压≥1 6 0 m m H g 2 2例(8 8%)，舒张压≥110mmHg18例(72%)。明显自觉症状20例(80%)，其中主诉头痛8例(32%)，头晕10例(40%)，上腹部疼痛4例(16%)，下腹痛6例（24%）眼花症状5例(20%)。24h尿蛋白定量≥2g 22例(88%)，≥5g7例(28%)。

1.3 方法

入院后立即查体，完善各项检查(包括血尿常规、24h尿蛋白定量、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、眼底检查、超声检查等)；治疗原则为解痉、镇静、降压、合理扩容、必要时利尿，适时终止妊娠。解痉首选硫酸镁，首次剂量5g，30min滴完，继之15g加入生理盐水中以1～2g/h维持，镇静可采用安定片5mg口服，降压首先采用硝苯地平片，用法为10mg，Q6h，口服，如血压控制不佳，改用硝酸甘油或硝普钠静滴，血液浓缩低蛋白血症严重时，白蛋白扩容，同时速尿利尿。每日监测胎心，隔日一次尿常规，3d复查血常规及肝肾功能，1周复查B超，密切监护母胎情况下尽量延长孕周，如疾病进行性进展或出现严重并发症及时终止妊娠，在利凡诺引产过程中降压治疗的同时继续使用硫酸镁解痉。

2 结果

孕妇结局：患者并发症以肝肾功能改变最为常见，其中18例(76%)低蛋白血症，9例(36%)肝功能损害，8例(32%)贫血，6例(24%)胎盘早剥，25例(100%)肾功能损害，2例(8%)渗出性视网膜脱落，1例(4%)腔隙性脑梗死，1例(4%)HELLP综合征。治疗过程中17例患者由于血压控制不佳（波动在160/110mmHg以上）病情加重，给予利凡诺羊膜腔穿刺术引产终止妊娠，并成功经阴道分娩，无一例发生子痫等严重并发症，6例胎盘早剥及1例HELLP综合征的患者入院后急诊行剖宫取胎术，术后产妇均恢复良好，1例患者并发腔隙性脑梗死转院。

围生儿结局：围生儿均死亡。

3 讨论

目前认为，国外学者早在20世纪80年代末期就已提出早发型重度先兆子痫(early onset severe pre-eclampsia)的概念[3]。近年来，随着医学的发展，对于早发型重度子痫前期的研究更加深入。众多学者认为其发病越早，病情越重，母儿危害越大。有临床资料显示，孕周不足24周的早发型重度子痫前期围生儿死亡率极高，期待治疗并不能显著改善围生儿预后，反而增加孕产妇发生严重并发症的风险，目前认为不宜采用期待治疗。Gaugler-Senden等[4]研究了26例孕24周前发病的早发型子痫前期患者，期待治疗中围生儿死亡率高达82%，母体并发症发病率为65%。Hall等[2]认为孕20～24周发病者应终止妊娠。早发型重度子痫前期因发病早，病情严重，发现时已属重度子痫前期同时伴有较多并发症，较早发生多脏器功能损害，严重威胁孕妇和胎儿生命健康，有极高的孕产妇和围生儿病死率，是妇产科医师所面临的棘手问题。如早期终止妊娠以防止孕妇发生严重的并发症，这必将增加因胎儿不成熟所致的围生儿病死率，即为该疾病治疗矛盾所在；延迟终止妊娠的保守治疗，旨在延长孕期，减少因胎儿不成熟所致的围生儿死亡，同时尽量防治孕产妇发生严重并发症。孕周满24周不足28周的个别患者经积极治疗可期待至28周后，提高围生儿的生存率，治疗方案可视具体情况而定；孕28周后的患者，由于目前新生儿学科诊治水平的提高，围生儿的生存率得到一定的保证，可采用积极治疗。而我院收治的25例早发型重度子痫前期的患者，除1例转院外，均因病情危重或疾病进展而终止妊娠，围生儿无一例存活，24例患者均安全出院。笔者认为，我院25例患者未期待至28周以后与其均为流动人口、文化程度低、经济状况差等有关，1例因未足月重度子痫前期的患者4年后正常妊娠，说明并非所有重度子痫前期病史的患者，再次妊娠一定发生早发型重度子痫前期，对于24～28周的早发型重度子痫前期的患者尽早结束妊娠，以减少对孕妇重要器官的损伤。

本组25例早发型重度子痫前期患者入院时均合并有并发症，其中低蛋白血症占76%，肝功能损害36%，继发贫血32%，胎盘早剥24%，肾功能损害100%，渗出性视网膜脱落8%，腔隙性脑梗死4%，HELLP综合征4%，而HELLP综合征发病率为4%，较国外报道8%～33.5%[5]差别较大，与样本量小相关。本组严重并发症以胎盘损害为主。目前认为早发型重度子痫前期源于胎盘病变，主要在于胎盘绒毛血管形态异常，其发病机制包括:①基因多肽性和异常表达，某些遗传性凝血因子的基因突变(如因子VLeidend的R506Q基因突变)；②胎盘绒毛血管形态学异常，包括胎盘形态学异常、子宫胎盘血管炎、慢性绒毛炎、出血性血管内膜炎等，导致胎盘浅着床、子宫胎盘灌注不良[6]；③胎盘毒性物质释放增加，如抑制素/尿酸异常增高导致胎盘损伤、胎盘血流减少[7]；④内皮细胞功能障碍和系统性炎性反应指标变化。

对于早发型重度子痫前期的早期诊断关键在于认识早发型重度子痫前期的临床特点。在临床工作中需关注以下几点：①规范产检，对于早期发现尿蛋白可疑阳性的患者，不宜用尿液污染来单纯解释，需复查尿常规，对于高危患者必要时留24h尿蛋白。②加强孕妇学习，认识妊娠生理改变及妊娠病理情况，高度重视眼花，夜间端坐呼吸，上腹部不适等自觉症状，有症状时及时就诊，③对于血压增高的患者在出现阴道流血时，警惕胎盘早剥的发生。严重并发症并非一定在血压较高时才发生。在整个治疗过程中，6例患者因入院时即发生严重并发症而终止妊娠，18名孕妇因为血压控制不佳疾病进展而引产。出现不能控制的严重高血压，尤其是舒张压持续高110 mmHg或者血压波动较大，有持续性严重头痛、视物模糊等子痫前期症状及子痫发作，HELLP综合征，胎盘早剥，进行性肾功能损害，心肺功能不全，DIC，其中严重的母体并发症如胎盘早剥、HELLP综合征等是期待治疗终止的主要指征。

总之，早发型重度子痫前期危害极大，临床处理关键在于早发现早诊断早治疗，对于24～28周早发型重度子痫前期的患者需积极处理及时终止妊娠，以降低孕妇严重并发症的发生率，对于病情进展而需终止妊娠的患者，利凡诺羊膜腔穿刺引产术仍然是一种安全、有效的终止妊娠的方法。通过加强妇幼保健宣传，提高孕妇对妊娠生理及妊娠病理的认识，定期产检，做到“三早”原则，以降低早发型重度子痫前期的危害性。

[1]杨孜，李蓉.早发型重度先兆子痫的临床界定及保守治疗的探讨[J].中华妇产科杂志，2005，40（5）:302-305.

[2]Hall DR. Early pre-eclampsia: what proportion of women qualify for Expectant management and if not， why not[J].Eur J Obstet Gynecol Rep rod Biol，2006，128(1-2):169-174.

[3]Branch DW，Andres R，Digre KB，et al. The association of antiphospholipid antibodies with severe preeclampsia[J].Obstet Gynecol，1989，73(4)：541-545.

[4]Gaugler-Senden IP，Huijssoon AG，Visser W. Maternal and perinatal outcome of preeclampsia with an onset before 24 weeks' gestation. Audit in a tertiary referral center[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，128(1-2):216-221.

[5]Haddad B，Deis S，Goffinet F，et al.Maternal and perinatal outcomes during management of 239 severe preeclamplsia women between 24 and 33 weeks′gestation [J]. Am J Obstet Gynecol，2004，190(6):1590-1597.

[6]Shenhav S，Gemer O，Sassoon E，et al. Mid-trimester triple test levels in early and late onset severe preeclampsia[J].Prenat Diagn，2002，22(7):579-582.

[7]Itoh Y，Suzuki Y，Yamamoto T，et al.Increase in serum concentrations of inhibin in early onset preeclampsia with intrauterine growth restriction [J].J Obstet Gynaecol Res，2006，32(1):80-85.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.045

518000 广东省深圳市宝安区妇幼保健院 （孙静 马雪枫张锐 刘格）