施思斯 张超 于青青 虞幼军

孤立性蝶窦病变的诊治体会

施思斯 张超 于青青 虞幼军

目的提高对孤立性蝶窦病变的诊断率和治疗率。方法回顾性分析2005年12月～2010年12月收治的15例孤立性蝶窦病变患者的临床表现、影像学特点、鼻内镜检特点以及鼻内镜手术治疗效果。结果蝶窦病变最主要的临床症状为头痛，鼻部症状并不典型。经影像学及鼻内镜检可确诊为孤立性蝶窦病变。经鼻内镜手术并随访6个月至3年，15例患者中1例复发，其余获治愈，治愈率达93.3%。复发患者经再次手术后获治愈。结论 孤立性蝶窦病变临床症状无特异性表现，临床医师对该病认识不足是导致误诊的主要原因。CT、MRI和鼻内窥镜检查提高了对个孤立性蝶窦病变的诊断水平，经鼻内镜蝶窦手术治疗孤立性蝶窦病变可获得良好的效果。

蝶窦；鼻窦疾病；孤立性；误诊；鼻内镜

孤立性蝶窦疾病是指原发于蝶窦并局限在蝶窦内的疾病，尚未侵犯毗邻结构，其发病率占鼻窦病变的1.0%～2.7%[1]。由于蝶窦解剖位置的特殊，使孤立性蝶窦病变缺乏典型的临床症状及体征，给临床诊断及治疗带来了极大的困难，误诊率高。随着影像学技术的发展及鼻内镜技术的广泛开展，孤立性蝶窦疾病的诊治率在逐渐提高。我科2005年12月～2010年12月共收治15例孤立性蝶窦疾病患者，临床资料及治疗效果分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

15例患者中，男6例，女9例；年龄14～70岁，平均46.6岁，病程4d～10年。均为单侧发病，其中左侧7例，右侧8例。所有患者术前均行鼻内镜常规检查，鼻窦冠状位CT扫描，鼻内镜手术及术后病理证实。其中孤立性蝶窦炎6例，真菌性蝶窦炎6例，蝶窦黏液囊肿3例。15例中，首诊于神经内科的7例，多数误诊为脑供血不足或偏头痛，行头颅CT或MR时发现蝶窦病变而转我科；首诊于眼科4例，误诊为球后视神经炎2例，保守治疗无效后行眼眶CT检查时发现，另2例眼科首诊时即经我科会诊行鼻窦CT检查而确诊。首诊耳鼻喉科仅4例，其中1例误诊为鼻咽癌，经反复鼻咽活检阴性后行鼻咽MR检查时发现。

1.2 临床症状

头痛11例，占73.3%；涕中带血5例，占33.3%；视力下降4例，占26.7%；鼻腔内异味2例，占13.3%；鼻塞、流涕1例，占6.7%；复视1例，占6.7%。

15例患者中以头痛最多见，头痛的性质以钝痛和胀痛多见，无明显规律性。头痛部位在双侧颞部、头顶、前额、枕部、球后、眶周，部分表现为全头痛或部位不明确；视力下降的4例中有1例是患侧视力逐渐下降，伴有复视出现。1例是反复发作性患侧视力下降，可降至指数水平。另2例为视力突发下降至无光感。

1.3 鼻内镜及影像学检查

所有患者术前均行鼻内镜检及鼻窦冠状位CT检查。鼻内镜下见蝶筛隐窝黏膜肿胀7例，伴鼻息肉生长2例，脓涕引流2例。伴有鼻中隔偏曲6例。泡状中鼻甲4例。鼻窦冠状位CT检查可以显示蝶窦内液平面、黏膜肥厚、软组织影或囊肿的膨胀性改变及毗邻的筛窦、斜坡、蝶鞍及海绵窦等情况，发现所有15例患者中蝶窦均呈密度增高表现，6例窦腔密度不均，可见散在高密度钙化影；3例窦腔内密度均匀，边界清晰的囊肿影。12例非黏液囊肿患者中可见蝶窦壁明显较对侧增厚。

1.4 治疗方法

全部15例患者均采用全麻下鼻内镜蝶窦开放术。术中用0o鼻内镜直达蝶筛隐窝，暴露蝶窦前壁，经蝶窦自然开口进入蝶窦腔，用蝶窦咬骨钳向下、向内扩大蝶窦前壁开口，清除蝶窦内脓液及豆渣样物，并反复冲洗蝶窦腔。对于黏液囊肿，并不强求剥除囊肿，仅切除囊肿前壁，使囊腔充分引流即可。术中切除物术后常规送病理活检。对于伴有鼻中隔偏曲及中鼻甲肥大、上鼻甲肥大影响患侧蝶窦引流者，予矫正鼻中隔及切除部分中鼻甲、上鼻甲。术后用凡士林纱条填塞术腔，2日后拔除并定期清理术腔。对于术前视力下降的患者，术后予甲泼尼龙1000mg冲击治疗3日后减量。

2 结果

15例孤立性蝶窦病变首诊误诊10例，误诊率66.7%。术后病理结果示真菌性蝶窦炎6例（均为曲霉菌），蝶窦粘液囊肿3例。所有患者均治愈出院。术后头痛减轻至消失，涕中带血、鼻腔异味等症状消失，患侧视力恢复至起病前。术后鼻内镜随访6个月至3年，见蝶窦口开发良好，蝶窦黏膜光滑。其中1例无定期鼻内镜清理者复发，再次出现头痛及涕中带血症状，鼻内镜检发现患侧蝶窦口堵塞，鼻窦CT示蝶窦内不均匀高密度影，再次全麻下鼻内镜蝶窦开放术，扩大蝶窦前壁开口，彻底清除蝶窦病变，术后坚持鼻内镜复查，清理术腔，随访至今21个月年无复发。

3 讨论

蝶窦解剖位置特殊，毗邻关系复杂，与颈内动脉、视神经、海绵窦、垂体、脑神经等毗邻，其自然开口位置较高，不利于引流，缺乏鼻窦炎常有的鼻塞、流涕等鼻腔症状，而是以头痛、视力改变为主要症状，故容易延误诊治[2]。本组患者中首诊于神经内科的7例，首诊于眼科4例，首诊耳鼻喉科仅4例，其中首诊误诊10例，误诊率66.7%。

从本组病例发现，孤立性蝶窦病变最常见的症状是头痛，占73.3%。蝶窦病变的头痛通常在头颅中央深部，并可波及眶后、眶周、枕部、颞部、额部或三叉神经整个分布区域。由此可见，蝶窦病变的头痛较难定位，Abramovich[3]提出无原因可查的深部头痛应考虑蝶窦炎。因此临床上头痛患者经长期内科药物治疗无效时，有必要行鼻窦CT和MRI检查。

由于蝶窦与眼眶之间特殊的解剖关系，有时蝶窦病变可直接或间接累及眼部相关神经及血管，并易向眶内发展，出现相应眼部症状，如视力下降、眼球活动受限等。容易使患者误认为眼疾而首先到眼科就诊，临床上也容易被眼科医师误诊为视神经炎、青光眼等而长期予以治疗。本组患者中有4例首诊于眼科。前2例在我院眼科拟球后视神经炎予保守治疗无效后行眼眶CT检查时发现蝶窦孤立性病变，后2例总结经验后于患者首诊时即考虑到孤立性蝶窦病变而联系我科。

冠状位CT扫描能清楚显示蝶窦病变的程度及范围，还能清楚显示蝶窦与毗邻的解剖结构和变异情况，术前鼻窦内窥镜的检查是观察蝶窦病变的可靠方法。本组患者经CT扫描和内窥镜检查，见有以下特点:①孤立性蝶窦炎:CT扫描显示窦腔内呈均匀混浊，边缘呈环状软组织影，密度增高，个别患者鼻内窥镜下可见嗅裂处、后鼻孔或鼻咽部有脓性分泌物；②真菌性蝶窦炎：CT扫描显示窦腔内略高密度的均匀混浊影，内散在不透X线的高密度阴影，鼻内镜检查蝶筛隐窝黏膜肿胀，偶有豆渣样物；③蝶窦囊肿:CT扫描显示窦腔扩大，肿物呈圆形，密度均匀，边缘光滑，周围骨质可受压，但无明显浸润性破坏，鼻内窥镜下可见蝶窦前壁膨隆、鼻咽顶壁向下突出。Lawson等[5]认为诊断孤立性蝶窦病变应当把CT扫描作为金标准，而MRI对孤立性蝶窦病变的软组织的分辨能力极高，对于占位性病变为主要表现的炎症、肿瘤、囊肿均有较高的鉴别诊断能力，临床上可为术前对病变性质判断提供有力支持。

蝶窦病变引起明显症状者均应手术治疗，治疗首选鼻内镜下蝶窦开放术。经鼻内镜手术具有创伤小，出血少，并发症少，手术时间短，术后恢复快，复发率低，面部不留瘢痕等优点[6]。Metson等[7]通过对26例患者的分析，得出这样的结果:鼻内窥镜手术比传统的手术方法在缓解头痛、流涕和充血方面差异有统计学意义，鼻内窥镜下蝶窦开放术是一项安全的手术，可以有效地降低与蝶窦有关的死亡率。经过15例孤立性蝶窦病变的手术治疗，我们总结了以下经验：①要有熟练的鼻内镜操作技术，对蝶窦的解剖必须熟悉。蝶窦位置特殊，与视神经、颈内动脉、海绵窦、垂体等重要组织相毗邻。这些解剖关系与蝶窦本身气化程度及病变性质密切相关。比如蝶窦侧壁与视神经管紧邻，仅有一层菲薄的骨管相隔，但如果气化过度或骨质破坏吸收，视神经可直接裸露于窦腔内[8]。术中如果没有注意这点，可能会引起视神经的损伤。②蝶窦前壁开口要尽量开大。以便术后鼻内镜下术腔清理及窦腔引流。本组病例中复发1例，总结经验为第一次手术时蝶窦开口开得较小，术后引流不通畅，加之患者无定时鼻内镜下清理术腔，以致复发。再次手术时在原来的基础上扩大蝶窦前壁开口，达到治愈效果。③蝶窦前壁开口开放时应尽量向下、向内。因为蝶窦外侧壁及顶壁有视神经、颈内动脉、海绵窦、垂体等重要组织。在向下开放时不应向外下方扩大，避免损伤横跨蝶窦前下壁下方的蝶腭动脉[9]。④对于蝶窦黏液囊肿，我们建议不强求剥除囊肿，仅切除囊肿前壁，使囊腔充分引流即可。术后效果证实该做法有效。有报道在进行蝶窦囊肿切除术中刮除蝶窦外侧壁囊肿包膜时发生凶猛的动脉出血，提出蝶窦囊肿以开放为主，不必强求全囊壁切除[10]。

在临床工作中，我们还要加强和神经内科及眼科的合作，增强彼此对孤立性蝶窦病变的认识，降低误诊率。

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Objective To correctly diagnose and treat isolated sphenoid sinus disease. Methods Cinical representation, imaging features,endoscopic features and endoscopic surgical effects of 15 cases with isolated sphenoid sinus diseases from Dec. 2005 to Dec. 2010 in our department were retrospectively analyzed. Results The main clinical symptom of isolated sphenoid sinus disease was headache, and the nasal symptom was rarely typical. Imaging and endoscopic examinations were helpful in diagnosis of the disease. In the follow up from 6 months to 3 years, 14 cases were cured and the cure rate was 93.3%, and the other one suffered recurrence and was cured by re-operation. Conclusion Isolated sphenoid sinus disease is dif fi cult to be diagnosed because of its non-speci fi c symptoms. Lack of understanding of the disease is a main reason that induces the misdiagnosis of the isolated sphenoid sinus lesions. CT, MRI and endoscopic examinations can improve the diagnostic level of the isolated sphenoid sinus lesion and endoscope sinus surgery is valuable in diagnosis and treatment of isolated sphenoid sinus disease.

Sphenoid sinus; Paranasal sinus disease; Isolated; Misdiagnosis; Nasal endoscope

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.044

528000 广东省佛山市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科 （施思斯 张超 于青青 虞幼军）