李毅

半髋置换治疗高龄股骨转子间骨折

李毅

目的 探讨半髋置换治疗高龄股骨转子间骨折的疗效。方法 2006年8月～2010年7月采用半髋置换治疗高龄股骨转子间骨折患者21例。采用骨折切开复位内固定，骨水泥半髋置换治疗。结果 1例术后出现消化道感染，1例术后出现肺部感染，经治疗后均治愈。所有患者均获随访，全部愈合，关节功能优良，均获得伤前的功能和生活质量。结论 半髋置换治疗高龄股骨转子间骨折可以防止并发症发生或加重、提高生活质量，术前积极处理内科疾患有利于术后康复。

人工股骨头；转子间骨折；手术；高龄

股骨转子间骨折是老年人多见的创伤类型，随着社会人口的老龄化，其发生率呈明显的上升趋势。其中相当一部分患者合并有糖尿病、高血压等内科疾病。理想的治疗方法应该迅速有效固定骨折，减轻或消除疼痛，达到早期活动的目的。高龄老年人由于骨质疏松内固定稳定性可能不够，近年部分学者主张进行关节置换。我院2006年8月～2010年7月收治高龄股骨转子间骨折21例，采用半髋置换获得了良好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共21例，其中男9例，女12例；年龄76～89岁，平均年龄81岁；依据Evans分型：I型0例，II型3例，III型7例，IV型6例，V型5例。其中陈旧性股骨转子间骨折延迟愈合2例，所有患者均有不同程度的内科疾病，其中以心、脑、肺低蛋白血症等内科疾患为主，合并2种以上内科疾病患者8例。所有患者在手术前均对内科疾患进行综合评估和处理，改善心、脑、肺等器官的功能，控制血压、血糖，纠正贫血及低蛋白血症。

1.2 手术步骤

在连续硬膜外腔麻醉下，患者侧卧手术台，常规消毒铺巾，取髋关节后外侧切口，逐层切开显露，充分显露右股骨转子间部位两骨折端，术中发现股骨转子间粉碎性骨折，骨质密度减低，远端向外上方移位，近端呈粉碎性骨折。常规复位股骨大转子骨折块，选用1.2mm鲁克氏钢丝经肌腱附丽部固定，小转子复位后，选用双股1.2mm鲁克氏钢丝分别经肌腱附丽上下部固定，远骨折端复位后，选用1.2mm鲁克氏钢丝经股外侧肌肌腱附丽部固定。发现骨折复位满意，稳定性可靠后，延长股骨近端切口至右髋部后外侧，逐层切开显露，充分显露髋关节，暴露关节囊，T形切开，脱位股骨头，常规行股骨颈切骨，开槽扩髓，股骨髓腔内植入塞子，植入适当型号骨水泥假体柄，选用适当长度球头，复位活动关节，骨折端及假体稳定性良好。髋关节内收、外展、内旋、外旋等各方向活动度良好。庆大盐水反复冲洗伤口，置管引流，逐层关闭切口。术中假体的选择情况是新鲜骨折原则上使用普通假体柄，陈旧性骨折原则上使用粗隆型假体柄。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素3～7d，24～48h拔管，3周后扶拐下床活动。

2 结果

1例术后出现消化道感染，1例术后出现肺部感染，经治疗后均治愈。所有患者均获随访，全部愈合，关节功能优良，均获得伤前的功能和生活质量。术后拍片提示股骨转子间骨折对位对线良好，假体位置良好。

3 讨论

转子间骨折是引起老年人最常见的骨折，具有较高的骨折后并发症及死亡率[1-2]。并发症的发生与骨折的类型、治疗方式及骨折复位、内固定的质量密切相关。其常见并发症有骨折后制动所致并发症、感染、骨折不愈合、深静脉血栓等。高龄及伴发症是转子间骨折患者死亡的决定因素。如何防止并发症降低死亡率、提高患者生活质量，是骨科医生面临的难题和挑战。上世纪七八十年代，钢板结合加压螺钉固定技术逐渐成熟，随着DHS系统开发成功，该固定方式迅速在全球普及；上世纪90年代，经髓内固定逐渐成熟，随后回顾性研究发现，DHS系统及髓内固定系统对于稳定性骨折可以取得满意疗效，但对于不稳性骨折，常常固定失败，而关节置换技术已经成熟并标准化，部分学者做了大量艰苦的探索，采用人工关节置换治疗高龄转子间骨折，取得了令人鼓舞的结果。对于高龄转子间骨折，患者骨质疏松，骨折后骨折粉碎而且复杂，固定复杂且不易稳定，而人工关节置换具有稳定性好、下地早、功能恢复好等优点，尤其适用于高龄转子间粉碎性骨折、内固定失败的翻修、合并髋关节严重疾病的转子间骨折，以及病理性骨折等。

本组患者平均年龄81岁，其中陈旧性股骨转子间骨折延迟愈合2例，考虑患者伤前的生活质量和功能，全身状况好，尽早施行人工关节置换。

本组中有19例为新鲜骨折，2例为陈旧性骨折，平均年龄大，大部分患者骨质疏松，骨折呈粉碎性，在手术时先复位骨折，采用1.2mm鲁克式钢丝经肌腱附丽部固定，变复杂骨折为简单骨折，同时骨折先复位固定，再使用骨水泥粘连，确保骨折块不再移位，增加了骨折及假体的稳定性。本组2例陈旧性骨折延迟愈合，严重影响患者的生活质量，经人工关节置换后，较快恢复了关节功能，提高了生活质量。

术中假体的选择则根据骨折的情况决定，新鲜骨折原则上使用普通假体柄，陈旧性骨折原则上使用粗隆型假体柄。新鲜骨折，即使是复杂的粉碎性骨折，通过软组织软夹板的应力作用，大多可以复位，复位后又可以使用骨水泥重建股骨距。而陈旧性骨折不便于复位，使用粗隆型假体柄便于固定大粗隆，粗隆型假体柄已经重建了股骨距，又便于重建髋关节的外展功能[3]。

高龄的股骨转子间骨折经临床评估后，选择人工关节置换手术治疗，可有效防止并发症发生或加重，提高伤后生存率或生活质量，术前积极处理和纠正内科疾患，更利于患者术后恢复。

[1] Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the interthochanteric region of the femur[J]. J Bone Joint surg(Am),2001,83-A（5）:643-650.

[2] 张保中.老年股骨转子间骨折的治疗进展[J].当代医学，2002，8(1):49-52.

[3] 廖震，卢志峰，谢美兆，等.带大、小粗隆人工股骨头置换的高龄股骨粗隆骨折18例临床观察 [J].中医药导报，2005，11（10）：37.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.032

642350 四川省安岳中医院骨2科（李毅）